文/山东医药大学附属医院 孟翠翠
在血液净化中心坐诊多年，肾友最常问的问题之一是：“护士，我这内瘘能不能多撑几年？”自体动静脉内瘘（AVF）是透析患者的“生命通道”，每周三次穿刺正是这条通道承受压力最大的环节。
三种穿刺法，指南为何只推荐一种？
《中国透析通路指南（2024年版）》明确指出：自体动静脉内瘘的穿刺方法有三种——首选绳梯穿刺，审慎使用扣眼穿刺，严格避免区域穿刺。
区域穿刺是最常见的传统方法——在血管某一小块内反复穿刺，针眼呈蜂窝状分布。短期操作方便，长期却是血管瘤和狭窄的“培养皿”——长期采用区域穿刺的内瘘，血管瘤发生率几乎达到100%。
扣眼穿刺在固定点反复穿刺，待皮下形成“隧道”后改用钝针。其疼痛较轻，但感染风险随时间累积——随访超过6个月时，感染发生率可达绳梯法的14倍。因此，它只在血管条件不允许、无法实施绳梯法时审慎使用。
绳梯穿刺将穿刺点如“绳梯”般沿血管走行有序循环更换，每次避开上次针眼，使整条血管均匀使用，每个点均有足够时间愈合，是延长内瘘寿命的首选。
绳梯穿刺，到底怎么做？
绳梯穿刺并非“哪里好扎就扎哪里”，而是有规范可循。
第一步是评估。血管通路护士会用超声评估血管走行、深度、内径及血流量；成熟AVF血流量应大于500 mL/min，血管直径大于5 mm，距皮下深度小于6 mm。
第二步是规划点位。动脉穿刺点距吻合口至少3 cm，动静脉间距不小于5 cm，同一段血管选择3～5个等距排列的点，相邻间隔约0.5～1 cm，每个点两次使用之间间隔2～3周。
第三步是循环进针。穿刺顺序按规划点位依次轮换，常见如A1-3-5-2-4-6；每3个月左右更换一段穿刺区域，每6个月重新评估并制定新方案。AVF进针角度一般为25°，顺血流方向进针。
这种“按图施工”的穿刺方式，需要相对固定的护士团队与患者排班配合。每位患者有一份“穿刺图谱”，照片打印后贴在床头，每次穿刺前后对照核查。
这些部位，不宜轻易穿刺
并非所有“好扎”的血管都适合穿刺。血管狭窄处内径偏小，反复穿刺会加重狭窄；若该处曾做过PTA（经皮血管腔内成形术），穿刺可能影响远期血管通畅率。皮下血肿处常提示血管位置过深或成熟不良，穿刺难度大、走向不易判断，反而会扩大血肿。已形成的动脉瘤瘤壁薄、张力大，针易脱出；若合并静脉高压，下机后压迫不易掌握，会延长止血时间、增加渗血与血栓风险。若患者透析中入睡或出现不安腿综合征，无意识屈肘可能使针穿透血管后壁，必要时护士会约束肘关节并加强巡视。
患者自身，能为这条通道做什么？
内瘘保护仅靠护士还不够，肾友主动配合同样关键。
意识上，理解并主动要求“绳梯穿刺”——每次透析上机前，可主动提醒当班护士“请帮我做绳梯穿刺”，与护士共同确认本次穿刺点位置。
在监督上，要学会自我检查。每日触摸内瘘震颤或搏动，听杂音；观察皮肤有无红肿、压痛、硬结、异常凸起；建立简单“穿刺记录卡”，记录每次穿刺大致位置，便于与护士核对轮换情况。
生活上，每日定时监测血压，避免低血压；保持内瘘侧手臂清洁，避免在该侧采血、测血压、提重物或佩戴过紧首饰；睡眠时避免压迫内瘘侧肢体。
出现这些信号，请及时复诊
内瘘震颤或搏动明显减弱；穿刺点反复渗血、止血时间延长；内瘘侧手臂肿胀、疼痛、皮温升高；规划穿刺区域出现动脉瘤样扩张；定期彩超发现血流量低于500 mL/min或新增狭窄——出现任一情况，请尽早联系血管通路护士。
血液透析是一项漫长治疗，内瘘是这条路上最值得守护的通道。选对穿刺方式、坚持规范执行，再加上肾友自身配合，这条“生命通道”才有可能陪伴患者走得更稳、更远。