文/华中科技大学同济医学院同济医院 刘玲
据世界卫生组织（WHO）2024年报告及相关流行病学调查估算，全球约有超过2.5亿慢性乙肝病毒（HBV）感染者，其中我国现有慢性HBV感染者约7500万例。随着肿瘤放化疗、靶向治疗及免疫抑制剂的广泛应用，一个容易被忽视的风险——HBV再激活，正威胁着部分患者的生命安全。
很多人以为乙肝“转阴”就没事了，也有人觉得只要化疗、免疫治疗期间肝功能正常，就不必担心。但2026年发布的《中国高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南（2026年版）》（以下简称《2026版指南》）提示：即使表面抗原已转阴，潜伏的病毒仍可能被重新激活，引发严重后果。
什么是HBV再激活？危险在哪里？
HBV再激活，是指既往HBV感染者（包括慢性感染或已实现功能性治愈者）在特定诱因下，体内病毒被重新激活并大量复制，从而引发肝脏炎症，甚至肝衰竭。
它的隐蔽之处在于：不仅HBsAg（乙肝表面抗原）阳性的慢性感染者有风险，HBsAg已转阴、但HBcAb（乙肝核心抗体）阳性的人群同样可能发生再激活。
根据指南数据，不同治疗方案的乙肝再激活风险差异悬殊，从3%到50%不等，关键取决于免疫抑制的强度与类型。HBV再激活可导致30%～50%的患者出现严重肝损伤，若未及时干预，其中10%～20%可进展为急性肝衰竭，病死率高达50%以上。
哪些人属于高危人群？
《2026版指南》将高危人群按感染状态分为三类：
慢性HBV感染者，即HBsAg阳性，无论HBV DNA水平高低，需接受免疫抑制剂、化疗或靶向治疗者。
既往感染已“转阴”者，即HBsAg阴性、HBcAb阳性，也就是曾经感染过乙肝、目前已清除表面抗原的人群。这是基数最大、最容易被忽视的群体。
隐匿性感染者，即HBsAg阴性、HBcAb阳性，但血液中可检测到HBV DNA，风险更高。
需要特别说明的是，HBcAb阳性仅提示既往感染线索，是否存在再激活风险，还需结合HBsAg、HBV DNA以及拟接受的治疗类型综合判断，不能仅凭单项指标对号入座。
哪些治疗容易诱发？
根据治疗方案的“风险强度”给出分级提示：
高风险治疗包括含利妥昔单抗等B细胞靶向治疗、造血干细胞移植、大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
中风险治疗包括常规化疗、实体器官移植、中等剂量糖皮质激素治疗（疗程≥4周）、免疫检查点抑制剂治疗。
低风险治疗包括小剂量激素短期治疗、局部免疫抑制治疗等。
此外，若患者存在肝硬化、肝癌家族史、年龄≥30岁、合并脂肪肝或其他肝损伤因素，即使治疗本身属于中、低风险，也应考虑升级为高风险管理，需个体化评估，不宜仅凭单一因素判断。
如何预防？记住三步
第一步，治疗前完成筛查。所有计划接受免疫抑制剂、化疗或靶向治疗的患者，应在治疗启动前1～2周完成乙肝血清学检查，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc五项，必要时加做HBV DNA检测。
第二步，根据风险分层处理。高风险人群直接启动预防性抗病毒治疗，推荐恩替卡韦、替诺福韦等强效、高耐药屏障药物。中风险人群需密切监测，治疗期间每1～3个月复查HBV DNA，若发现病毒活动则立即启动抗病毒治疗；是否需要预防性用药，还需结合具体治疗方案和基础HBV状态，由专科医生判断。低风险人群定期监测即可。
第三步，全程管理到停药后。预防用药不能随免疫抑制治疗结束而立即停用。高风险诱因暴露者，抗病毒治疗需持续至治疗结束后至少12个月；中风险诱因暴露者至少6个月。具体疗程应以专科医生评估为准，不同类型免疫抑制治疗停药后的监测时长可能并不完全相同。
澄清几个常见误区
“乙肝五项全阴就没事？”不全对。核心抗体（HBcAb）是判断“既往感染”的关键指标。有些人HBsAg和抗-HBs均为阴性，但HBcAb阳性，是否存在再激活风险，还要结合HBsAg、HBV DNA及治疗类型综合判断。
“吃抗病毒药会影响化疗或免疫治疗效果？”恰恰相反。预防性抗病毒治疗是为了确保基础治疗不因肝损伤而被迫中断。一旦发生严重肝炎或肝衰竭，化疗或免疫治疗往往必须暂停。
“只要肝功能正常就不用预防？”不准确。HBV再激活早期，转氨酶可以完全正常，等肝功能明显异常时，肝脏损伤可能已较严重。预防的核心是跟踪病毒指标，而非被动等待肝功能异常。
几点行动建议
主动要求筛查。在接受化疗、激素、免疫抑制剂等治疗前，主动告知医生乙肝病史，并完成乙肝相关检查。
遵医嘱规范用药。需要预防性用药者，坚持每日服药，不可擅自停药或减量。
定期复查随访。治疗期间及停药后按医嘱定期监测，出现乏力、食欲减退、尿黄等症状及时就医。