文/柳州市中医医院 赖婷
在我国65岁以上的群体中，高血压患病率高达50%以上，这意味着在老年手术患者中，有很多都面临高血压所带来的麻醉风险。此类患者的手术麻醉，就好比是一场“心血管系统的压力测试”，既要承受手术创伤所带来的应激反应，还要应对麻醉对循环系统的影响。那么，麻醉医生如何通过“血压平稳术”，来为患者的手术安全保驾护航？接下来就为大家揭秘真相！
高血压老人有哪些特有的麻醉风险？
血管弹性的“橡皮筋效应”：患者在长期高血压状态下，会让血管壁发生玻璃样变，这就好比是老化的橡皮筋失去弹性一样。而在麻醉药物的作用下，会引发血管扩张，患者的血压在此时就容易出现“一泻千里”的情况；在手术的刺激下，又可能会“一飞冲天”，术中这种巨大的血压波动，会使心肌梗死、脑卒中等不良事件的发生风险急剧升高。
器官储备的“余额不足”：老年高血压患者的心脏也是长期超负荷运转，其左心室壁厚度每增加1mm，心脏不良事件风险都会明显上升。与此同时，此类患者肾脏的“排污系统”功能有所减退，这便让麻醉药物的代谢速度明显下降，易发生药物蓄积，而增加麻醉风险。
多重用药的“化学方程式”：很多老年高血压患者都同时服用多种药物，在降压药与麻醉药的相互作用下，容易产生“化学反应”：以β受体阻滞剂为例，容易使麻醉引起的心动过缓情况加重，而利尿剂则可能加剧术中电解质紊乱情况，ACEI类药物很容易诱发顽固性低血压。
麻醉医生的“血压平稳术”大揭秘
术前准备的“三重奏”：①血压调控：在择期手术之前，需要对患者的血压持续监测2周，可以将晨起血压控制在150/90mmHg以内。如果患者正在服用ACEI/ARB类药物，医生则会根据手术类型来决定是否要在术前24小时开始停药。②心脏评估：为患者做动态心电图检查，可捕捉无症状心肌缺血，通过心脏超声来评估左室射血分数（LVEF），如果LVEF不足50%，就需要为患者制定特殊的麻醉方案。③用药优化：适当调整利尿剂用量，防止患者发生脱水，注意补充钾镁，有助于预防心律失常；如果患者正在服用阿司匹林，则应提前评估出血与血栓风险之间的平衡。
麻醉实施的“四步曲”：①诱导期：为患者采用“滴定式”给药，比如选用对循环抑制小的依托咪酯缓慢诱导，同时再配合瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min予以持续输注，让患者的血压下降幅度不超过基础值的15%。②维持期：可以为患者使用吸入麻醉药七氟烷（浓度1.0%-1.5%）联合瑞芬太尼输注的麻醉方案，在保证麻醉深度的同时，还可以减轻手术刺激引起的血压升高，缓解术中血压波动。③监测网：除了为患者进行常规监护之外，还需要为其进行麻醉深度监测、血气分析等。④血管活性药物“工具箱”：为患者准备去甲肾上腺素来应对低血压问题，准备乌拉地尔来处理高血压危象，准备艾司洛尔来控制患者的心动过速情况。
液体管理：采用“3-5-7”原则，即在小手术中，每小时的输液量为3ml/kg，中等手术为5ml/kg，大手术则为7ml/kg。对于心功能不全者，还需要利用超声来监测下腔静脉变异度，要将补液精度控制在±50ml范围之内。与此同时，还需积极维持血红蛋白、血乳酸水平。
术后管理：手术结束了，麻醉医生的监护并未停止；因为患者在术后24小时内，随时可能出现心血管事件，要注意以下3点：①疼痛管理：为患者实施多模式镇痛，控制视觉模拟评分（VAS）控制在3分以内；因为过度疼痛会让血压飙升，而阿片类药物过量使用，又会造成呼吸抑制，因此要做好二者间的平衡。②血压监控：每15分钟为患者测量一次血压，一直到完全清醒，改为每小时测量一次，需要持续24小时。③药物衔接：结合患者的术后进食情况，再将其静脉降压药逐渐换成口服制剂，防止出现“降压空窗期”。
总之，高血压老人的麻醉风险，远高于非高血压患者，患者方面需要如实告知用药史，并积极配合术前血压调控；麻醉医生则会以专业的“血压平稳术”，从术前评估到术后管理，为老年高血压患者的手术安全护航！