死亡病历是医疗诊疗行为的终极记录，不仅承载着患者诊疗全过程的关键信息，更是医疗质量安全、纠纷处置、医学研究的重要依据。《死亡病案评估表》（2025）进一步细化了质控标准、明确了核查要点，让死亡病历质控有了更清晰的“标尺”。不少医护同仁及相关从业者存在疑问，结合该评估表，死亡病历质控究竟查什么？今天就用通俗的语言，拆解核心核查要点，助大家一文读懂质控关键。首先要明确，2025版《死亡病案评估表》的核心导向是“真实、完整、规范、可追溯”，所有核查内容都围绕这一核心展开，其核查范围既覆盖病历书写的基础规范，也聚焦死亡诊疗的关键环节。
死亡病案首页：质控核心关口
（1）基础信息精准无错漏：这是首页质控的基础，需核查患者姓名、性别、年龄、住院号、身份证号等核心信息，确保与住院登记、身份证信息完全一致，无涂改、无错填，杜绝因信息偏差导致病案失效。（2）死亡相关标识规范填写：出院情况、离院方式作为死亡病历的核心标识，必须规范填写，不可错填、漏填；全部诊断的转归均需填写“死亡”，死亡相关信息不得空缺；非死亡病历则严禁填写死亡相关内容，避免逻辑矛盾。死亡信息填写需准确一致，死亡日期、时间需精确到分钟；关键项目填写合规，抢救次数、成功次数需严格遵循抢救成功判定标准规范填写，避免统计混乱；尸检项目仅能填写“是”或“否”，严禁用符号代替，无漏填情况；若离院方式为死亡，再住院计划、随诊及随诊期限不得填写，杜绝填写错误。（3）诊断信息规范完整：重点核查主要诊断选择的合规性，严禁将“循环衰竭”“呼吸衰竭”等临终状态作为主要诊断，需明确根本致死疾病；疾病诊断、手术及操作名称、病理诊断等填写完整详实，编码准确，药物过敏栏填写正确，无任何遗漏与错误。
诊疗全过程记录：核查“完整性、逻辑性” 还原诊疗全貌
还原患者从入院到死亡的完整诊疗过程，是评估表核查的重点与难点。入院记录、病程记录需完整规范，24小时内入院死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，重点记录病情演变、检查结果、治疗措施及调整理由；检查检验结果需可追溯，重要实验室、器械检查的异常结果，需有记录、有分析、有处置，未处置的需明确说明理由，危急值报告符合规范、全程可查；诊疗行为需合规，医嘱开具规范，重要医嘱更改、高级抗生素使用需有详细记录，特殊检查治疗需签署知情同意书，留存相关凭证。
死亡病历讨论记录：核查“合规性、实效性”， 落实核心制度
根据2025版《死亡病案评估表》及医疗核心制度要求，死亡病历讨论需在患者死亡1周内完成讨论并记录，尸检病历需在尸检报告出具后1周内再次开展讨论；讨论需由科主任主持，全科人员参与，必要时邀请相关科室及医疗管理部门参与，参与人员信息需记录完整；讨论内容需重点分析死亡原因、诊疗过程中的不足及改进方向，讨论记录规范完整、主持人签字确认，坚决杜绝形式化讨论，真正发挥总结经验、提升诊疗质量的作用。
特殊环节核查：聚焦“细节合规”，补齐质控短板
2025版《死亡病案评估表》新增多个细节核查要点，具体包括：一是病历修改规范，修改处需注明修改时间和修改人，上级医师需履行审查责任，签字确认；二是隐私安全合规，严禁泄露亡故患者个人信息，病历的存储、传输需符合隐私保护及病案管理相关规定；三是辅助材料齐全，尸检报告、会诊记录、转科记录等相关材料无缺失，住院时间超过30天的病历，需有大查房记录及相关评价分析。
总结来说，2025版《死亡病案评估表》导向下的死亡病历质控，核心是“查真实、查完整、查规范、查合规、查实效”。掌握这些核心要点，既能高效应对质控检查，也能推动死亡病历管理规范化；既能敬畏患者生命，缅怀逝者，也能规范诊疗行为、总结医疗经验，让每一份死亡病历都发挥其应有的医学与社会价值。