医生平时书写的病历汇总起来再经过规范整理就形成了“病案”。一本本病案就像是医院的“大数据库”，是保障居民健康、维护卫生事业长远发展的基石。也就是说，“病案”管理非常重要。那么，在临床工作中，病案管理究竟应从哪些角度入手，才能切实提升医疗质量与保证治疗安全？本文将探讨其中的奥秘。
规范书写，保留“一手”证据
病案里详细记录了每位患者的看病过程，包括做了哪种检查、后续用了什么药以及治疗效果，每项操作均有明确的时间和责任人，相当于医疗行为的文字镜像资料，尤其在当前国家积极开展医疗质量安全整治行动的背景下，详尽的病案记录成为厘清双方责任、保障医患合法权益的关键“一手”证据。临床对病历书写时间有明确规定，在治疗行为结束后的48h内需完成住院病历记录，以保证各项措施记录的准确性，强化主管医师实时书写病历的意识，注意病历中现病史、既往史、体格检查等核心信息的书写逻辑性、完整性，细化表述内容，避免关键信息的遗漏。
全流程质控，构建病案管理
“防护网”
病案质控是医院对病案质量进行监督、检查、评估的重要环节，如同医院病案管理中的“安全阀”，对病案形成的各个环节如书写、修改、审核以及最终归档等进行质量检查。医院内应成立专门的病案质控小组，由经验较丰富的医生、病案管理专家组成，定期检查、不定期抽查科室中使用的病历和已经归档的病案。简言之就是从记录就开始全程监督。
第一步是“随时查”。病案管理人员随时到临床科室，让当班的医师随机拿出几份正在书写或刚完成的病历，重点检查医师是否及时书写，手术过程是否交代清楚，疑难病症是否由相关科室的会诊记录以及病历顺序是否摆放规范。
第二步是“定期查”。质控小组每月及每季度对各科室已完成的出院病案进行全面检查，重点关注纸质版病历书写的规范性，包括字迹是否工整、清晰可辨，医学术语使用是否准确，书写逻辑性以及诊疗方案是否与实际病情相符，是否存在过度医疗现象。一旦发现相关问题，立即与医师沟通，并要求当场整改，以防小问题演变成大麻烦。
第三步为“重点查”。质控小组对医院的高风险科室（如重症医学科、普外科、肿瘤科等）进行重点跟踪检查，深入了解病程记录的动态性，核实肿瘤疾病的手术及放化疗方案是否符合相关学者共识和指南要求，确保每份病历客观、真实地反映诊疗过程。及时发现并纠正内容不完整、医嘱与记录不符等问题，同时核查各类签名是否齐全，确认是否存在手术、侵入性检查的知情同意书。修改后的档案需经至少两人复核，确认无误后方可归档。
定期培训，提高医师及质控人员水平
医院应面向全院医生、专业质控人员进行定期的病案质量管理培训，培训内容紧跟国家卫生健康委的病历书写政策法规，定期组织上级医院专家授课，结合临床的真实案例讲述病历书写中常出现的风险与问题，培训结束后组织病历书写模拟训练，由专业的质控人员进行现场点评，并根据最终的书写结果进行评比，划分出优秀、合格、待改进三个等级，对优秀病历书写的相关医师予以绩效奖励。与此同时，医院还应结合网络信息化技术构建线上培训平台，定期上传病历政策文件、标准的书写模板以及每季度考核优秀病例范例，方便医务人员利用碎片化的时间学习并不断提升自己，调动大家持续提升病案质量的积极性，科室内也应定期召开小组会议，临床医师积极探讨诊断、手术、疗效评估等细节有理有据，从根本上提高病历书写质量。
总而言之，病案管理是守护医疗质量与安全的一道重要防线，而写好每一条记录，全程质控把关，再到定期的培训考核正是筑牢这道防线的基石，只有把病案管理做得更加细致、扎实，并通过常态化的培训才能为医疗质量的构建打好“地基”，让每一位医师和病案质控人员都能够成为大家看病安心、放心的“守护者”，促进医疗服务向更加安全、高效的方向发展。