扩大大病保险保障范围、分段设置大病保险待遇、大幅提高年度最高支付限额、大病保险待遇向困难群体倾斜……近日，珠海市人民政府印发《珠海市大病保险办法》（以下简称《办法》），进一步规范大病保险管理。《办法》自2025年1月1日起施行，有效期5年。
我市自2013年实施大病保险制度以来，为适应社会经济水平、医疗水平发展，保持与基本医疗保险政策衔接，大病保险政策多次调整，待遇水平逐步提高，切实减轻了我市大病患者的医疗费用负担，在防范参保人员因病致贫返贫方面发挥了重要作用。
《办法》共三十条，包括总则、大病保险待遇、大病保险资金、就医及费用支付、保险承办、附则六章。《办法》主要调整了以下医保保障内容。
□本报记者 王芳
扩大大病保险保障范围
根据国家及省要求，《办法》将住院起付标准、基本医疗保险住院最高支付限额以上的个人负担的医疗费用、个人先自付一定比例的医疗费用、超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）以及单独支付药品费用等纳入大病保险保障范围。
分段设置大病保险待遇
《办法》规定，大病保险待遇按医疗费用高低分为两段，医疗费用越高，支付比例越高。
在第一段，职工医保和居民医保参保人员待遇相同，住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用累计自付1.2万元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付80%。
第二段是我市为基本医保连续参保缴费3年以上的参保人员新增的待遇，其政策依据是2024年全国医疗保障工作重点提出“巩固拓展全民参保成果。研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保。”
第二段待遇按基本医保参保类型不同而分别设置：职工医保参保人员合规医疗费用累计自付20万元以上、110万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%；居民医保参保人员合规医疗费用累计自付20万元以上、40万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%。
大幅提高年度支付限额
按照省医疗保障待遇清单的要求，职工基本医保、居民基本医保叠加大病保险的年度最高支付限额要分别达到本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍、本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。
按《办法》，基本医保住院年度最高支付限额保持40万元不变，大病保险的年度最高支付限额将大幅提高，调整后，基本医保叠加大病保险的年度最高支付限额提高至职工医保150万元、居民医保80万元。
大病保险待遇向困难群体倾斜
《办法》继续沿用现行的大病保险待遇向困难群体倾斜政策。参加本市基本医疗保险且符合本市规定的收入型医疗救助对象，大病保险起付标准降低至2000元，支付比例按规定相应提高5个百分点，不受连续参保缴费满3年的限制，不设医保年度最高支付限额，按最高待遇给付，切实增强大病保险减负功能，发挥大病保险对困难群体的倾斜保障作用。
明确两类特殊待遇
《办法》明确，一是参保人员非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医的大病保险待遇，大病保险的支付比例相应降低20个百分点；二是为鼓励参保人员尽早参保、主动参保，明确参保人员基本医疗保险连续参保缴费时间1年以内（含）的，大病保险的支付比例相应降低20个百分点。