2024年珠海“大爱无疆”调整升级

制图：赵耀中

　　珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”已平稳运行6年，在保费190元不变的基础上，“大爱无疆”保障责任已从最初的四项增加到目前的六项。今年，“大爱无疆”保障力度再度升级，整体呈现“两新增、两优化、一扩展”的特点，为投保人就医进一步减负，为珠海群众提供更加坚实的多层次医保健康保障。

　　□本报记者 王芳

　　两新增

　　扩大支付费用范围

　　按照“大爱无疆”医保目录规定，对被保险人投保年度内发生符合规定的合规医疗费用，累计2万元以上、150万元（含）以内的部分，支付90%。2024年起，合规医疗费用在原有支付范围的基础上新增了超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）以及其他符合国家和广东省规定的医疗费用。也就是说，只要是医保目录内的个人负担费用均纳入“大爱无疆”补偿范围（除超医保支付标准部分的床位费以及其他按规定自费费用），进一步提高待遇水平，减轻个人负担。

　　对特定被保险人新增“两病卫士”定点门诊待遇补偿

　　适当提高门诊待遇，不仅能减轻“两病”患者负担，还能发挥基层医疗机构作用，促进常见病、慢病向基层医疗机构分流。为鼓励被保险人积极参与“两病”健康管理，强化“患者是自己健康第一责任人”的理念，2024年“大爱无疆”新增“两病卫士”定点门诊待遇补偿。经筛查纳入“两病卫士”项目特定并发症干预管理促进服务的被保险人，其在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊核准医疗费用，可在基本医保支付比例的基础上再提高5个百分点。

　　两优化

　　优化恶性肿瘤和罕见病自费药补偿

　　今年，“大爱无疆”进一步扩大恶性肿瘤病种和罕见病治疗性药品覆盖范围。一是优化本地创新药纳入条件，全力助推创新药研发和珠海药企做大做强。按照新规，在珠海市纳税的医药企业，产品只需满足“自主研发或生产的创新药”条件即可纳入“大爱无疆”目录。

　　二是优化适应症范围依据，增加广东省药学会《超药品说明书用药目录》。依据广东药学会2023年《超药品说明书用药目录》，目前赔付最多的帕博利珠单抗可能增加12个适应症，欧狄沃可能增加7个适应症，满足更多患者的合理治疗需求。

　　优化特殊医用耗材费用补偿

　　特殊医用耗材费用补偿是一项专门针对18周岁及以下1型糖尿病参保患者设置的关怀性保障。按照原规定，新投保且投保前已确诊1型糖尿病的，支付比例会由70%下调为40%。今年，对于新投保且投保前已确诊1型糖尿病的被保险人，仅在投保当年调整支付标准为40%，续保可按70%支付，进一步提升未成年人的保障待遇。

　　一扩展

　　“大爱无疆”原是面向所有珠海市基本医疗保险参保人以及部分符合条件的未参加珠海市基本医疗保险的人员。今年起，进一步扩展了可覆盖人群。

　　未参加珠海医保人员符合以下条件之一也可投保“大爱无疆”：珠海市产业创新人才（包含经人才有关部门认定的高层次人才、经我市用人主体认定的人才）及其配偶、父母、子女；纳入本市相关部门管理的低保对象、残疾人或本市户籍的60岁以上失独老人；长期派驻珠海市工作且办理了珠海市居住证的市外单位在职职工。

　　除此之外，本次升级调整还明确了以下三点：辅助生殖费用补偿范围中增加材料费；见义勇为人身医疗费用补偿、“爱健康”服务项目和超过50人的团体投保不设待遇等待期；团体投保的主体增加学校，鼓励学校出资或代理为学生办理团体投保。