根据2023年《中国心血管健康与疾病报告》，我国高血压患者已约达2.4亿。随着医学知识不断普及，高血压的危害也逐渐为大众所熟知。长期血压升高，会损害心脏、大脑、肾脏、眼底等靶器官，最终可能引发心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭、眼底病变甚至死亡等严重并发症。
近年来，我国高血压的知晓率和治疗率虽有所提升，“高血压需服药”也逐渐成为常识。但临床上仍有不少患者，即便服用了一种甚至多种降压药，血压仍难以控制，这无疑带来了新的困扰。
在门诊中，常有患者担忧地问：
“医生，我吃了药血压还是降不下来，是不是得了难治性高血压？”
首先需要明确的是，并非所有血压降不下来都属于难治性高血压。流行病学研究显示，难治性高血压约占高血压总人群的四分之一，也就是说，每4位高血压患者中，大约仅有1位属于真正意义上的难治性高血压。其余多数患者血压难以达标，往往与外部因素、诊疗不规范、自身管理不足等可逆原因有关。准确区分“真性”与“假性”难治性高血压，是合理降压、避免过度治疗的关键一步。
什么是难治性高血压？
难治性高血压，也称顽固性高血压，指在积极改善生活方式和规范化药物治疗基础上，血压仍难以达标的一类情况。它有明确的定义和规范的处理流程。
诊断难治性高血压需满足以下3个要点：
1.患者已积极改善生活方式，包括戒烟限酒、合理饮食、控制体重、规律运动，并尽量避免长期熬夜和情绪焦虑；
2.患者已接受规范药物治疗，同时使用3种及以上降压药（须包含噻嗪类利尿剂），且3种药物应作用于不同降压靶点，避免同类药物重复联用；
3.在规范化治疗持续4周后，血压仍高于140/90mmHg。
此外，若患者需使用4种及以上药物才能使血压达标，同样可归类为难治性高血压。
需要特别指出，诊断难治性高血压不应仅依赖诊室血压（即医院内医生测量的血压），而更推荐参考院外监测数据，如动态血压监测或家庭自测血压，以排除“白大衣高血压”的影响。
什么是假性难治性高血压？
部分患者虽服用3种及以上降压药，但经分析并不符合难治性高血压定义，其血压难降常由特定因素引起，这类情况称为假性难治性高血压。一旦去除这些影响因素，血压往往并不难控制。
常见导致假性难治性高血压的因素包括：
1.血压测量方法不规范
测量血压时，建议取卧位或坐位，测前需充分休息，肘关节与心脏保持同一水平，袖带下缘置于肘横纹上方约一横指处，松紧适宜，并定期校准血压计。诊断时应以院外血压值为准，避免“白大衣高血压”干扰。
2.患者治疗依从性差
高血压属慢性疾病，需长期坚持规范服药和良好生活方式。不规律服药、擅自更改方案，或高盐高脂饮食、缺乏运动、肥胖、吸烟饮酒、熬夜等，均会影响降压效果。
3.药物治疗方案不合理
例如，联合用药中缺少利尿剂，或重复使用同类药物，可能导致疗效下降、不良反应增加。
4.存在继发性高血压
继发性高血压是指由特定可逆性病因引起的高血压，去除病因后，血压常能明显改善甚至恢复正常。所有疑似难治性高血压患者，均应排查继发性因素。
5.受其他药物影响
合并其他疾病时，部分药物可能升高血压，干扰降压疗效，常见包括非甾体抗炎药（如布洛芬等止痛药）、甘草和麻黄类中药及制剂、糖皮质激素、口服避孕药、免疫抑制剂、可卡因等违禁品，以及部分肿瘤靶向药物等。
因此，对于所有疑似难治性高血压者，都应该将上述的影响因素逐一排除，才可以最终作出诊断，避免盲目增加降压药种类或剂量。而对于明确诊断的难治性高血压患者，如何降压达标的确具有挑战性。
确诊难治性高血压后，该如何治疗？
1.若有明确影响因素，应尽量予以去除，如停用影响血压的相关药物，积极治疗继发性高血压的原发病等；
2.坚持生活方式干预，包括戒烟戒酒、控制饮食、坚持运动、减重、缓解精神压力等；
3.优化药物方案，避免同类联用，优先选用长效制剂以提高依从性，必要时可加用二线降压药物，并密切监测不良反应；
4.对部分符合条件的患者，若药物疗效欠佳，可评估手术治疗。如肾动脉交感神经消融术，在严格筛选下显示出一定降压效果。
总体而言，对于疑似难治性高血压，应进行全面评估，排除假性因素后再行诊断。一旦确诊，需坚持药物与生活方式相结合的综合管理；若常规治疗效果有限，可考虑加用二线药物或非药物治疗手段，以实现血压达标，延缓靶器官损伤，降低心脑血管并发症风险，保障患者的长期健康与生活质量。
·黄山市人民医院老年医学科 许婷婷·