如今，患者就医时，医护人员大多不再手写病历本，而是通过键盘录入主诉、病史等就诊信息，生成电子病历。电子病历已逐步取代传统纸质病历，成为保障诊疗安全的数字载体，在简化就医流程的同时，守护着患者的每一次就诊。
一、什么是电子病历
电子病历（EMR）是病历记录的一种数字化载体形式，指医务人员在门诊（急诊）、住院等全部诊疗过程中，利用信息系统所形成的数字化医疗文书记录，涵盖文字、图形、影像等各类资料，并支持存储、管理、传输和访问，构成一套完整、可追溯、可安全调用的数字医疗档案。
相较纸质病历，电子病历优势明显：字迹清晰可辨，减少因辨认潦草字迹带来的诊疗失误；所有记录和修改痕迹自动留存，法律效力明确，便于医疗质控管理与纠纷溯源；数字化存储支持备份保存，不易丢失或损坏；一键检索即可快速调阅既往全部就诊记录，复诊或转诊时经授权后可共享检查检验结果，避免重复检查，节约患者时间与费用，尤其在急诊场景下有助于医师快速了解患者既往病情及药物过敏史。此外，系统具备智能提醒功能，如药物过敏提示、用药配伍禁忌、异常检验结果及危急值提醒等，辅助医护人员规避用药错误，提升医疗安全。医院还可通过系统统计诊疗数据，开展质控分析，持续改进医疗质量。
二、电子病历的法律保障及法律效力
电子病历是医疗文书，包含敏感的个人信息和重要的医疗数据。健全的法律赋予电子病历合法效力，规范其全流程管理，让其运行有规可依、有法可循，为患者就诊安全与信息权益提供制度支撑，维护医患双方合法权益。
1.《中华人民共和国民法典》中明确要求对患者的隐私与个人信息予以保密保护，泄露患者病历隐私须承担民事侵权赔偿责任。
2.《中华人民共和国电子签名法》中指出可靠的电子签名与手写签名具有同等的法律效力，是电子病历生效的核心法律依据。
3.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中指出医疗机构对公民的个人健康信息予以保护，不得泄露，明确健康信息保密义务与法律责任。
4.《中华人民共和国医师法》中指出医师应当规范书写病历，严禁隐匿、伪造、篡改病历，泄露患者隐私将受到行政处罚。
5.《中华人民共和国个人信息保护法》中规定医疗健康信息是高度敏感的个人信息，对其开展处理活动，应当获得主体的单独授权同意，实行最小必要原则和权限管控，泄露行为须依法处理。
6.《中华人民共和国数据安全法》中指出医疗数据属于重要数据，要求分类分级保护，数据档案收集、存储、共享、对外提供均须合规，落实安全保护义务。
7.《中华人民共和国网络安全法》中指出电子病历信息系统属于关键信息基础设施相关范畴，须落实网络安全等级保护、日志留存、安全防护及应急处置要求。
8.《医疗纠纷预防和处理条例》中明确指出电子病历修改须留痕；禁止伪造、删除、隐匿、篡改电子病历及操作日志；患者有权申请复制、封存电子病历，发生医疗纠纷时可封存原始电子数据，必要时可申请电子病历真实性司法鉴定。
9.《医疗机构管理条例》中指出医疗机构负有保管病人资料的义务，患者有权复印病历资料，电子病历与纸质病历效力等同。
10.《中华人民共和国刑法》中指出非法获取、交易、提供电子病历患者信息、依法追究刑事责任；伪造、变造病历情节严重，可能涉及伪造文书类犯罪或医疗事故相关犯罪；医疗机构不履行数据安全义务造成大量病历泄露，可能构成拒不履行信息网络安全管理义务罪。
综上所述，在符合规范条件下，电子病历拥有和纸质病历同等的法律效力；具备可靠性的电子签名可用于病历签署，其效力与手写签明、盖章一致。电子病历是法定的病历记录形式，属于法定的电子数据证据，可作为医疗活动、医保结算以及民事诉讼、医疗损害纠纷中的证据使用。
三、电子病历的多重安全保障体系
电子病历是重要的医疗数据信息，遵循权限分级、最小可用、全程留痕、隐私保护的原则，围绕保密性、完整性、可用性、可追溯性，在制度管理、技术防护、访问控制、数据存储传输及审计追溯等方面严格限制，确保安全有效。
医疗机构依据病历信息的重要等级和使用场景，恪守“最小可用”原则划分不同访问权限。诊治患者的医护人员、病案管理人员、医疗质量管理人员有权调阅电子病历，其他人员未经审批不得调阅。权限按照岗位、角色和实际需求设置调整：主治医师可查看完整病历，护士仅可查看护理相关记录，药师仅可查看用药相关记录，不得超范围、超权限访问无关患者的电子病历。
电子病历系统实行账号专人专用，禁止共用账号，不得借用他人账号登录、书写或查阅。医务人员须妥善保管登录身份介质，对本人账号的所有操作承担责任。账号权限随岗位变动及时调整，离职人员立即注销权限。见习、实习、进修人员须接受病历信息保护培训，按授予的权限操作，不得超出实际工作需要。
电子病历录入后，已保存的原始记录不能删除，修改须通过新增修改记录方式，保留修改痕迹、修改人及修改时间。电子签名生效后，病历内容不可随意篡改。所有操作由系统自动留痕日志，记录操作人员、时间及内容，痕迹不可删除。部分医疗机构还会采用异常访问提醒、数字水印等措施加强管理。例如短时间内大量打开与本人工作无关的病历，或者把病历截图外传，系统可能留痕并触发核查。
普通医务人员不得私自导出、拷贝、下载电子病历；复印病历须通过病案科正规流程申请。科研、教学活动确需查阅或借阅病历的，须提出申请并经同意办理手续后，在规定范围内使用，且需脱敏处理，隐去患者姓名、身份等信息。跨院转诊调阅电子病历的，需合规授权，不能随意公开或散布。
若电子病历系统无操作日志、修改痕迹缺失或无法溯源；归档后擅自篡改、删除病历内容；账号共用或非本人登录记录；时间逻辑矛盾、大量事后补录且无法合理解释；电子签名不满足“可靠电子签名”法定条件的，将丧失证据效力，司法机关可推定医疗机构存在过错，承担相应责任，包括民事赔偿、行政处罚（警告、罚款、暂停或吊销执业证书等）；情节严重涉嫌隐匿、销毁医疗记录的，还将追究刑事责任。
电子病历是医疗数字化的重要载体，关乎患者隐私与诊疗安全。多方协同严守数据安全，充分发挥数字化医疗优势，切实守护患者就诊安全与合法权益。 ·黄山首康医院 王晓珍·