摒弃盲目忌口，合理营养筑牢抗癌根基——营养康复篇

　　在肿瘤治疗中，手术、放疗、化疗是大众熟知的“三大武器”，但很少有人意识到，营养治疗同样是重要的基础一线治疗，贯穿抗癌全程。中国抗癌协会《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA指南）——营养疗法》中明确指出，肿瘤患者营养不良发生率高，统计结果在30%～80%之间，却只有30%～60%营养不良患者得到营养干预。营养不良不仅会降低治疗耐受性、增加并发症及感染风险、降低生活质量，还会加速脏器功能衰退、免疫系统崩溃，增加死亡风险。科学的营养康复，是提高疗效、延长生存、提升生活质量的抗癌根基。

　　恶性肿瘤与良性疾病所致的营养不良有着明显区别，恶性肿瘤营养不良的七大特征如下：一、发生率更高，尤其是上消化道肿瘤，老年患者，晚期患者，男性患者。二、静息下能量消耗更多，平均升高10%左右，主要原因为肿瘤导致代谢异常、炎症反应等。三、持续身心痛苦，肿瘤本身及治疗不良反应给患者带来身心创伤，严重营养不良常合并心理障碍，以抑郁多见。四、持续慢性不可逆炎症，肿瘤可释放白介素、肿瘤坏死因子等炎性介质，导致发热、乏力、食欲下降和味觉厌恶、消瘦、周身酸痛、睡眠紊乱、情绪低落等全身慢性不适，炎症负荷指数越高，患者生存时间越短。五、代谢紊乱，肿瘤细胞与正常细胞物质代谢明显不同，肿瘤细胞主要代谢特征为有氧糖酵解，形成高糖消耗→乳酸增多→肝糖异生亢进→全身消耗衰竭的恶性循环。六、肌肉减少症，肿瘤细胞摄取和分解谷氨酰胺较多，而谷氨酰胺大多数来源于骨骼肌分解，肿瘤恶病质主要表现为蛋白质负平衡、肌肉消耗减少，低蛋白质血症可导致组织修复愈合能力差，感染风险增加。七、需要综合治疗，包括控制肿瘤、营养供给、控制炎症、调节代谢和抗氧化等。

　　肿瘤患者的营养诊断是营养治疗的前提，应在肿瘤诊断时同步进行，是由浅入深、由简单到复杂的连续过程，分为营养筛查、营养评估、整合评价三级诊断，为营养治疗提供依据和方向。一、一级诊断即营养筛查，目的是快速识别营养不良患者。常用的筛查方法有营养风险筛查2002（NRS2002）和中国抗癌协会研制的营养筛查工具AIWW。这两种筛查量表主要通过年龄、进食、体重、疾病严重状态或者步行能力等问题快速识别营养不良风险。二、二级诊断即营养评估，目的是判断营养不良的严重程度。评估量表常用改良版患者主观整体评估（mPG-SGA）。mPG-SGA量表由5个模块组成，包括体重、膳食、症状、活动和功能、年龄，较筛查量表详细和深入，评估后将营养不良分为4种：营养良好（0分）、轻度营养不良（1~2分）、中度营养不良（3~6分）和重度营养不良（≥7分）。三、三级诊断即整合评价，目的是了解营养不良的原因、类型和后果，需要医生通过病史、查体、检验检查来诊断，包括从能耗、炎症、代谢、应激4个维度分析营养不良类型，再从人体成分组成、体能、器官功能、心理、生活质量5个方面分析营养不良后果。患者可以进行简单自查，若出现1个月内非主动体重下降、进食减少、活动减少，需要及时寻求营养干预。

　　肿瘤营养治疗的基本要求是满足患者的能量和营养素需求，同时调节代谢、控制炎症、控制肿瘤，达到保持机体功能、提高生活质量和延长生存期的目标。肿瘤诊断时即应接受营养教育，中重度营养不良患者尽早接受医疗营养（肠内、肠外营养），外科大手术、高剂量放化疗前即使营养良好也推荐营养预康复，终末期肿瘤患者不推荐营养治疗，鉴于情感和伦理需求，可选择现有通路适当营养支持。营养治疗需个体化和规范化进行，非荷瘤生存患者营养治疗与良性疾病相同，可选择标准配方；荷瘤患者营养治疗则不同，强调代谢调节如减少葡萄糖供能、增加脂肪酸供能，可选择肿瘤特异性营养配方。营养治疗的原则是营养教育优先、膳食优先、口服优先、肠内营养优先，最后选择全肠外营养，也就是五阶梯营养治疗，当目前阶梯不能满足人体60%需求时，应该选择上一阶梯；当下一阶梯能满足人体50%需求时，可逐渐向下一阶梯过渡。营养配方可以按下面推荐方法进行计算：一、总能量：活动患者25～30kcal/（kg·d），卧床患者20～25kcal/（kg·d）。二、葡萄糖/脂肪供能比：无瘤患者与健康人相同，比值为60%～70%/40%～30%，胰岛素抵抗或荷瘤患者为1:1，甚至脂肪供能更多；中/长链脂肪乳剂更适合肿瘤患者，鱼油脂肪乳（ω-3脂肪乳）可抑制炎症、减轻抗肿瘤治疗反应，有益于肿瘤患者。三、蛋白质：1.2～1.5g/（kg·d），手术、放化疗、发热等消耗严重的患者需要更多蛋白质；肿瘤患者应选择整蛋白制剂，短肽制剂对消化功能差及老年患者有益，乳清蛋白可改善肿瘤患者免疫水平；高蛋白饮食对肿瘤患者有益，建议一日三餐均衡摄入。四、微量元素按每日需要量供给，维生素C可用于代谢调节，安全有效。

　　营养治疗途径分为肠内营养和肠外营养，肠内营养通路分为经口摄入和管饲，管饲包括经鼻胃/空肠管，经皮胃/空肠造瘘置管；肠外营养通路包括经外周静脉置管、经外周静脉中心静脉置管、中心静脉置管和输液港。管饲者指南推荐意见如下：短期管饲首选鼻胃管，高误吸患者建议鼻肠管，长期管饲患者建议造瘘术置管；管饲食物匀浆或营养制剂时注意控制输注速度，加温37℃~40℃输注，床头抬高≥30°，管饲前后温水冲洗管道避免堵塞；胃排空障碍患者可选择红霉素和甲氧氯普胺；喂养综合征风险者监测钾、镁、磷和维生素b1。肠外营养者推荐意见如下：短期肠外营养可选择外周静脉，长期肠外营养建议中心静脉置管；外周静脉输注不要超过一周，营养液渗透压＜600mosm/L，葡萄糖浓度≤10%，氨基酸浓度≤3%，滴速50—60滴/分钟；肠外营养液建议多种营养混合（全合一）输注，避免单瓶输注；禁止非营养素药物加入肠外营养液中输注；如需胰岛素，建议单独输注；注意监测血糖、血脂、肝肾功能及电解质；注意观察导管相关血流感染症状及时处理。肠内营养是营养供给的首选方式，因其在维持肠道蠕动、屏障和微生态功能以及减低感染并发症等方面存在优势，应尽量保留肠内营养，尤其是经口进食功能，如膳食不能完全满足人体需要，则建议口服营养补充，采取“3+3”模式，即三餐间和睡前补充口服营养。当肿瘤患者出现不想吃、吃不下、消化不了等厌食、早饱症状或者肿瘤相关胃肠病、治疗不良反应导致胃肠功能障碍时，则需要及时补充肠外营养。

　　最后强调避开营养康复的几个误区。误区一：营养会喂大肿瘤，真相是肿瘤细胞掠夺营养不受饮食控制，营养不良只会让身体更虚弱，科学营养是增强免疫力、完成规范抗肿瘤治疗的保证。误区二：必须严格忌口，真相是无需盲目忌口“发物”，均衡摄入肉、蛋、奶、蔬菜、水果，保证蛋白质和能量充足才是核心。误区三：保健品替代营养，真相是蛋白粉、灵芝孢子粉等不能替代膳食和医用营养制剂，口服营养补充是蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量营养素科学配比的全营养配方，营养更全面。

　　肿瘤治疗是一场持久战，身体的营养状况就是“战斗力”。正如“兵马未动，粮草先行”，肿瘤患者不仅不必盲目忌口，更应将营养治疗作为最必需的基础治疗，为抗癌之路筑牢身体根基。

　　·安徽省黄山市人民医院肿瘤科 吴怡青·