对于众多女性而言，孕育生命是大自然赋予的伟大而神圣的使命，是人生中满含期待与幸福的时光。但对于患有慢性肾脏病（CKD）的女性来说，这份期待往往夹杂着不安。她们担心胎儿的健康是否会受到自身疾病的影响，担心自身病情是否会因怀孕而加重，更害怕成为母亲的梦想无法实现。
实际上，肾脏病虽在一定程度上会对妊娠结局产生不利影响，却并非禁忌。随着医疗技术的进步，通过科学的孕前评估、严格的孕期管理和多学科协作，许多肾脏病患者仍有机会安全地孕育生命。
肾脏病患者的妊娠风险：需正视，但不必恐惧
肾脏承担着人体“净化工厂”的重要职责，负责排泄代谢产物、调节血压、维持电解质平衡。当肾脏功能受损时，怀孕对母亲和胎儿的健康都可能带来额外风险。孕期，为保证宝宝的生长发育需求，肾脏负担加重，可能导致原有肾病恶化，出现尿蛋白增多、血压升高、急性肾损伤、子痫前期等情况，甚至可能需要终止妊娠或提前透析。同时，母亲肾功能不全也可能影响胎儿健康，导致早产、胎儿生长受限、低体重，甚至死胎。此外，部分治疗药物还可能存在致畸风险。
科学备孕：为母婴安全打下坚实基础
在作出备孕决定前，患者应在专科医生的指导下进行充分的评估。包括肾功能状况(CKD分期)、高血压水平、蛋白尿以及CKD的病因等，其中，高血压和蛋白尿对妊娠结局的影响更为显著。合适的妊娠时机是轻度肾功能损害（如CKD1-2期）且血压、蛋白尿控制良好；而中重度肾损害（CKD3-5期）、高血压难以控制、大量蛋白尿、活动性狼疮性肾炎以及中重度肾脏损害的糖尿病肾病患者，风险显著增加，不推荐备孕。除了肾脏科评估，孕前还应该进行产科和遗传学评估。
在尝试受孕前3—6个月，患者应当在积极治疗下使病情得到缓解，为怀孕打好基础。目标血压应在130—140/80—90mmHg，24小时尿蛋白定量最好控制在1克以下。同时，要稳定原发病，如狼疮性肾炎需病情缓解半年以上，且激素用量较低（如泼尼松≤10mg/天）时再考虑怀孕，在疾病缓解前要严格避孕。
药物的影响不容忽视，环磷酰胺可直接造成卵巢损伤，应避免使用。受孕前需要停用致畸药物，如ACEI/ARB类降压药（如贝那普利、缬沙坦）、吗替麦考酚酯、来氟米特、环磷酰胺、甲氨蝶呤等，这些药物会导致胎儿畸形或发育异常。可在医生指导下，替换为妊娠期相对安全的药物来控制病情，如降压药可选用拉贝洛尔、甲基多巴，免疫抑制剂可选用泼尼松、羟氯喹、硫唑嘌呤、他克莫司/环孢素等。
孕期管理：如履薄冰，严密监测
成功怀孕后，宝宝在妈妈的子宫里住下，患者便进入“高危妊娠”管理阶段，比普通孕妇更需精心呵护，需要进行更密集、更全面的监测。
肾脏科随访：根据肾脏病的实际情况，至少每4—6周随访1次，必要时增加监测频率。日常要测量血压，复查肾功能、24小时尿蛋白定量，血常规、尿常规、尿酸、肝酶、尿蛋白和血糖水平等指标，每3—4个月监测营养参数，以保证孕妈妈的身体健康。
胎儿监测：除了到妇产科进行常规的胎儿评估外，还需加强对胎盘功能的评估，怀孕早期每月1次，中期每2周1次，晚期每周1次。
合理饮食：保证充足的能量和适量优质蛋白摄入（如禽、鱼、肉等），避免高盐饮食。怀孕早期能量摄入为35kcal·kg?1·d?1,孕中晚期再增加300kcal/d。CKD1～3期、4~5期和透析孕妇蛋白质摄入分别为0.8、0.6和1.2～1.3g·kg·d,并在此基础上每天再增加10g蛋白质,可以每天补充酮酸,这有利于减少胎儿发育不良的情况。
警惕感染：肾脏病患者免疫力较低，孕期需特别注意预防尿路感染，如出现尿频、尿急、尿痛等症状应及时就诊。
妊娠血压管理、药物使用与备孕期的原则一致，要合理降压、合理使用免疫抑制剂，避免使用致畸药物。医生会根据具体病情使用孕期安全的抗凝剂、促红素、钙磷调节等药物。
终止妊娠的抉择：当母亲安全受到严重威胁（如典型的子痫前期、HELLP综合征、肾功能急剧恶化、不可控制的高血压、大量尿蛋白且快速增加等）或胎儿出现严重异常时，需果断终止妊娠。
产后管理：细节不容忽视
产后仍需监测肾脏疾病活动程度、肾功能，尿蛋白、血压等情况，部分产妇病情可能在产后加重，需及时调整治疗。鼓励母乳喂养，哺乳期间使用最小剂量的妊娠期安全药物。在医生的指导下，选择母乳中不分泌或极少分泌的，以及即使母乳分泌但对宝宝无不良影响的药物。如果必须选择不利于哺乳的药物，则应当改为人工喂养。另外，宝妈的家人们要多给予关心和陪伴，以防产后抑郁症。
特殊人群的应对：挑战中仍有希望
虽然不推荐透析患者妊娠，但若透析充分、血压平稳、营养状态良好，也有不少成功案例。与腹膜透析相比，血液透析更适合妊娠，但需增加透析频率，对无残余肾功能的患者进行高强度血液透析，最好在频繁的夜间透析的帮助下，透析强度大于36小时/周，并接受多学科团队管理。
肾移植对怀孕有影响吗？事实上，肾移植与非移植在母亲的安全性上无太大差别，但胎儿的风险比健康人群增加。移植肾功能稳定2年以上，免疫抑制治疗稳定时，也有较高的怀孕成功率，同时需严密监测，避免排异反应和感染的发生。
随着医学的不断进步，慢性肾脏病不再是妊娠禁区。通过与肾脏科和妇产科医师的密切合作，进行科学规范的孕前、孕期、分娩期和产后管理，可以有效降低妊娠对母婴的负面影响，提高妊娠成功率，取得满意的妊娠结局。希望每一位CKD女性患者都能在专业医师的指导下，顺利实现母亲梦。
·黄山市人民医院肾内科 张赟辉·