六月份的一天，程大叔按约来到医院结核门诊复诊。交谈中，程大叔说：“不知道是不是最近天气变热，小便少，好多年没有发过的痛风最近又犯了，前两天自己买了点止痛药吃后好了些，今天才能走路来门诊开结核药。”
小洪医生随即建议：“那咱们这次抽血查下尿酸是不是高了？”随后开具了血生化检查。不久，程大叔检查的结果出来了，尿酸值达832.0umol/L，远超正常范围，达到了高尿酸血症的标准。进一步查阅之前的检查结果发现，程大叔确诊肺结核时，血尿酸指标是正常的，治疗期间饮食结构也未发生明显变化。那为何短短一个多月，尿酸指标就出现异常？很可能是程大叔用了一种名为“吡嗪酰胺”的抗结核药在作祟，导致尿酸指标急剧升高，进而引发痛风发作。
一、为何治疗疾病的药物会引起尿酸水平的异常？
实验室检查中，尿酸指标异常升高主要取决于两方面因素，一是内源性尿酸生成增加，二是尿酸排出减少。药物引起尿酸升高也与这两方面。根据不同药物的作用机制，主要分为以下四种：1.所服用的药物增加了身体对食物中嘌呤摄入；2.药物在体内发挥药效时，通过增加细胞溶解等方式，导致身体内源性尿酸产生量增加；3.药物通过降低肾脏对尿酸盐的清除能力，使尿酸排出减少；4.某些药物的“双重作用”，既增加尿酸盐的产生，也降低尿酸盐的清除。
“吡嗪酰胺”及其代谢产物吡嗪酸，会干扰肾小管对尿酸的排泄过程，导致尿酸在血液中蓄积，从而引发高尿酸血症。当血尿酸水平持续超过饱和度时，会形成尿酸盐结晶。这些结晶一旦形成并沉积在关节部位，则会引起痛风发作。
其实药物引起的高尿酸血症在临床中并不少见。有学者在调查中发现，服用吡嗪酰胺后，近58%的患者会出现不同程度的血尿酸升高，这是该药物常见的“副作用”之一。内蒙古自治区药物警戒中心在2021年开展的一项研究中发现，患者尿酸升高位居抗结核药物引起的不良反应报告首位，而这些患者往往都接受了吡嗪酰胺的治疗。除抗结核药物之外，还有一些降压药、抗菌药物等服用后也可能导致血尿酸的指标升高。
二、哪些人群服用吡嗪酰胺后更容易出现尿酸升高？
1.原有高尿酸或痛风病史者：这类人群体内嘌呤代谢紊乱，正常情况下就可能存在血尿酸水平升高的情况，服用吡嗪酰胺后，其抑制尿酸排泄的作用会进一步加重这类人群的尿酸排泄障碍，导致血尿酸水平大幅升高。
2.肾功能不全者：尿酸主要通过肾脏排泄，肾功能不全时，肾脏对尿酸的排泄能力下降，会引起血尿酸升高。吡嗪酰胺及其代谢产物吡嗪酸也需要经肾脏排出，在肾功能不全者体内更容易蓄积，从而加剧对肾脏尿酸排泄的抑制，形成恶性循环。
3.老年人：一般来说老年人的肾脏清除功能较年轻人下降，尿酸排出减少，血尿酸增加。而年轻人机体代谢能力强，排出尿酸的能力好，多项调查研究也发现，接受吡嗪酰胺抗结核的老年患者出现高尿酸血症的概率较年轻人高。
4.代谢综合征患者：研究发现，超重或肥胖、患糖尿病、高脂血症等代谢综合征人群，服用吡嗪酰胺后更容易出现高尿酸血症。可能是这类人群体内代谢紊乱，影响尿酸的正常代谢，服用吡嗪酰胺后，更易打破尿酸生成与排泄的平衡，从而引发高尿酸血症。
5.酗酒或高嘌呤饮食者：酒精（尤其是啤酒）不仅本身代谢会产生乳酸竞争性抑制尿酸排泄，还会促进体内嘌呤分解生成更多尿酸；高嘌呤食物（如动物内脏、浓肉汤、海鲜）会增加外源性尿酸的来源。吡嗪酰胺抑制排泄，而酒精和高嘌呤饮食则“开源”，两者叠加会使高尿酸血症的风险加倍。
三、如何预防吡嗪酰胺引起的尿酸升高呢？
预防的关键一方面在于抗结核治疗过程中，要加强尿酸及肾功能指标的监测，防止药物不良反应加重。另一方面需良好的饮食结构，比如增加水果、蔬菜、坚果、低脂奶制品和全麦/杂粮的摄入量，限制每天含盐量高、高嘌呤、高脂的食物（如肉汤、动物内脏、海鲜等）的摄入量。治疗期间多饮水、保持充足的尿量，以促进尿酸的排泄。
四、出现尿酸指标升高后就必须停用吡嗪酰胺吗？
使用吡嗪酰胺后出现尿酸升高，去除诱因，停用吡嗪酰胺是最有效方案，但吡嗪酰胺是抗结核强化期治疗方案中的重要药物，停药可能对结核病的治疗产生较大的影响。
对于轻度高尿酸血症，目前国内外多数学者和医生认为，可以在继续服用吡嗪酰胺的情况下，给予降尿酸药物治疗，比如使用抑制尿酸合成的药物（如别嘌醇、非布司他），或者促进尿酸排泄的药物苯溴马隆等，在降尿酸用药期间多饮水以增加尿量。需要注意的是，存在肾结石的情况下不建议使用苯溴马隆，具体使用何种降尿酸药物需由医生根据患者情况决定。当患者出现严重高尿酸血症，并发难以容忍的痛风、肾功能损害或合并其他不良反应（如肝功能损害、皮肤过敏、严重胃肠道反应）等情况时，才考虑停用吡嗪酰胺。
因此，一旦出现高尿酸血症，患者不可盲目自行调整药物，建议前往结核科就诊，寻求专科医生的帮助。专科医生会权衡血尿酸升高和结核病治疗方案调整的利弊，之后再为患者选择适当的降尿酸方案。
结核治疗过程较为漫长，患者要遵医嘱、管住嘴，医护与您同在，打赢这场“无核”之战。
·黄山市人民医院呼吸与危重症医学科 洪小婷·