58岁的胡先生在单位体检中查出幽门螺旋杆菌感染，随后前往歙县人民医院消化内科就诊，他本想开些药物根除幽门螺旋杆菌药物吃一下，医生却建议他进一步做胃镜检查，没想到，这一查就发现了胃黏膜存在病变，活检病理提示为高级别上皮内瘤变。胡先生非常焦虑，再次来到消化内科门诊就诊。医生详细给他解读了胃镜及病理结果，并给他安排了精查放大胃镜、腹部增强CT等检查，综合评估病变处于早期阶段，可尝试内镜下切除。患者入院后在全麻下行内镜黏膜下剥离术（ESD术），完整切除了病灶，保留了器官的完整性和功能性，避免了器官手术，术后病理显示达到了治愈性切除。胡先生开心地出院回家，准备后续复查事宜。同时医生反复叮嘱，建议术后需进行根除HP的治疗。
我国胃癌的现状
我国是胃癌的高发国家，2022年我国胃癌新发35.87万例，发病率约25.41/10万，死亡26.04万例，死亡率是18.44/10万人，胃癌防治已成为我国恶性肿瘤防控面临的重大挑战。影响胃癌的预后，最关键的因素在于发现肿瘤的时机，早期胃癌的预后良好，5年生存率在90%以上，而进展期胃癌患者的5年生存率仅20％—30％。
胃癌的发生、发展是一个多阶段、渐进的过程。通常由一系列的胃癌前疾病，如萎缩性胃炎、胃溃疡等发展而来。经典的肠型胃癌发生发展过程是：正常胃黏膜—萎缩性胃炎—肠化生—上皮内瘤变（异型增生）—胃癌。绝大部分胃癌从癌变开始到进展期，中间有数年的时间，这为早诊早治提供了宝贵的“时间窗”。
胃壁分为四层，从内到外分别为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层，胃癌一般从黏膜层发生，随着时间推移向下生长，慢慢延伸至黏膜下层、固有肌层甚至是浆膜层及胃外组织和远处器官，当然也有一些特殊类型并不遵循上述规律。早期胃癌是指癌组织局限于胃的黏膜层及黏膜下层，尚未侵犯到固有肌层，不论病灶面积大小且不论局部淋巴结转移的胃癌。早期胃癌患者经外科手术，或内镜下切除治疗后5年生存率可达90%—95%，黏膜内早期胃癌的效果更好。
早癌和进展期胃癌都有哪些临床症状
令人遗憾的是，早期胃癌基本上没有明显临床症状，随着病情进展，可能出现上腹部饱胀不适、嗳气、呃逆等类似胃炎或者消化不良病的症状。
进展期胃癌除了上述症状，还会出现持续上腹痛、黑便、贫血、乏力等症状，病情进一步进展至晚期，甚至会出现进食梗阻、恶心呕吐、黄疸、肠梗阻等严重症状。
幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，简称 HP）和胃癌的关系
胃癌的发生发展与细菌感染、基因、饮食习惯等多种因素影响。其中，幽门螺旋杆菌（HP）已被WHO列为人胃癌的第Ⅰ类致癌原。
HP感染胃黏膜时，会产生多种毒素和代谢产物损伤胃黏膜，引发炎症，同时菌体细胞壁抗原能够引起自身免疫反应，多种机制使炎症反应迁延或加重，进而导致细胞的异常增殖和分化，增加癌变风险。
找到胃癌的高危人群
1.年龄在40岁以上；
2.上消化道癌高发地区人群；
3.胃内存在幽门螺旋杆菌感染者；
4.有恶心呕吐、反酸、腹胀等上消化道症状者；
5.患有巴瑞特食管、胃黏膜肠上皮化生、重度萎缩性胃炎等上消化道癌前疾病者，或者残胃者；
6.有明确的胃癌、食管癌等消化道癌家族史者；
7.具有上消化道癌高危因素者（如嗜好烟酒、嗜好腌制食品、头颈部和/或呼吸道鳞癌、恶性贫血者等）。
发现幽门螺旋杆菌感染怎么办
我国HP感染率较高，体检很多人会发现HP感染。HP感染是一种可传染的感染疾病，有家族聚集性，也是胃癌最重要、可控的危险因素。因此除非有抗衡因素，HP感染者都应考虑接受根除治疗。特别是胃淋巴瘤和消化性溃疡的患者及胃癌家族史等，强烈建议根除治疗。另外，临床上常见的鸡皮样胃炎也是根除治疗的强指征。
根除方案推荐含一种PPI制剂、一种铋剂及两种抗生素的四联方案，周期为10—14天。因根除治疗存在肠道菌群失调、消化道反应、肝肾损坏等不良反应，且可能造成细菌耐药，影响后续治疗，故建议到专科门诊根除。
科学的胃癌筛查方法
胃癌的检查手段主要包括内镜检查、影像学检查、血清学检查和尿素呼气试验等，通过多种手段结合应用能够更好地发现早期胃癌，及时治疗。胃镜及内镜下活检病理是目前诊断胃癌的金标准。近年来，无痛胃镜发展迅速，极大程度上提高了胃镜检查患者的舒适度。对于高危人群建议高清染色内镜检查。
其他方法包括：
1.肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、CA72-4和CA19-9等糖类抗原可以作为胃癌辅助诊断肿瘤标志物。但这些指标在早期胃癌中的阳性率太低，对早期胃癌的诊断价值有限，单独使用效果不佳，联合检测有助于降低胃癌漏诊率。
2.血清胃蛋白酶原PG检测、血清胃泌素-１７等，可用于慢性萎缩性胃炎、胃癌人群初筛及风险分层。
3.无创HP感染检测，如C13或C14呼气试验，已成为必要的筛查方法之一。
4.影像学检查：如X线气钡双重造影、超声、CT、MRI等，有助于发现胃内的溃疡或隆起病灶，评判胃癌病变范围，以及判断是否有肿瘤转移，如肝转移、淋巴结转移等。
发现早期胃癌怎么治疗
ESD术（即内镜下黏膜剥离术Endoscopic submucosal dissection）是指在内镜下将病变黏膜从黏膜下层完整剥离的微创技术。ESD术已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式，适用于胃肠道早期肿瘤的诊断和治疗，可以一次性完整切除一定面积的表浅病变，具有创伤小、恢复快、费用低和并发症少等优势。与传统手术相比，ESD只是切除局部黏膜，没有改变消化道的基本构造，对全身的状态几乎没有影响，相对并发症出现得少。ESD术前还需要精细评估，排除禁忌证。
随访工作
做完胃镜检查，做完ESD或者外科手术后就可以高枕无忧了吗？
对于局限轻中度的萎缩性胃炎患者，例如，胃镜报告单提示木村竹本分型C0-C1级别的萎缩，且没有HP感染的迹象，暂时无需复查胃镜；
轻中度萎缩性胃炎患者，每３年复查一次胃镜即可；
既往胃镜报告或者病理活检提示肠化生的轻中度萎缩性胃炎患者，可每２—３年复查胃镜；
累及全胃的重度萎缩性胃炎且伴肠化生患者，建议每1—２年进行高质量内镜检查；
既往内镜检查提示低级别上皮内瘤变且未处理者建议每６个月复查高清染色内镜。高级别上皮内瘤变癌变率最高，应立即确认病理，必要时复查高清染色内镜、放大内镜，及时行手术切除治疗。
胃肿瘤术后患者5年内建议年度复查胃镜。
·歙县人民医院消化内科 王玉红·