糖尿病的综合治疗俗称“五驾马车”，即：健康教育、合理膳食、适当运动、科学用药及血糖监测。科学用药是其中最重要的一环，药物治疗系通过增加胰岛素分泌或改善胰岛素抵抗以达到降低血糖的目的，从而控制和预防各种急慢性并发症。我们在临床工作中，经常会遇到这样一些病人，得了糖尿病没有到专科就诊，参照身边糖友的经验自行买药，或者长期经验用药从不复诊，一旦并发症严重了，医生也束手无策的时候才后悔莫及。下面就降糖药可能存在的认识误区作些浅显的介绍，以供糖友参考。
今天我们先谈谈口服降糖药。因为口服药便捷经济，成为大多数糖尿病人治疗的优先选择。根据药物作用效果的不同，口服降糖药分为以促进胰岛素分泌和通过其他机制降糖两大类，前者包括磺脲类、格列奈类；后者包括双胍类、噻唑烷二酮类（TZD）、a-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2）。
一、双胍类：代表药物有二甲双胍，号称降糖“神”药，性价比最高，全球用量最大。特点是降糖作用相对缓和，低血糖反应少；服药时间相对简单，餐前、餐中或餐后服用都可以，餐中服用对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。最大的副作用是消化道反应，有恶心腹胀或腹泻便秘，多数症状轻微并逐渐耐受。适用于1型和2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病为首选，但在糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或高渗昏迷时禁用，慢性支气管炎肺气肿缺氧状态下不宜使用，肝肾功能不全时慎用，进行较大手术或接受PET-CT检查前停用。
二、磺脲类：代表药物有格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲。该类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其特点是降糖作用显著，血糖达标率高；服药时间通常在进餐前半小时。老年2型糖尿病患者应以小剂量起始，不建议与胰岛素联用，与其他口服药联用时需监测血糖；临床上适用于非肥胖2型糖尿病（首选）及对胰岛素不敏感者，对1型糖尿病患者无效。最大的缺点是易发生低血糖，故年老体弱者需谨慎使用。另外，用药时间久了可能继发失效，初次服药注意是否有皮疹瘙痒等过敏现象，已知磺胺药过敏者忌用。
三、格列奈类：代表药物有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。进餐前15分钟服药，不进餐不服药。主要刺激胰岛素的早期分泌，其特点是吸收快、起效快；而作用时间短，控制餐后血糖的作用强于空腹血糖。适用于就餐不规律的2型糖尿病患者，相较于磺脲类降糖药来说，低血糖风险小。
四、噻唑烷二酮类：代表药物有罗格列酮、吡格列酮。通过增加机体对胰岛素的敏感性而有效控制血糖。特点：维持血糖控制的时间更长。适用于2型糖尿病患者，尤其是胰岛素抵抗明显的病人，缺点是有水钠潴留的副作用，可能引起水肿、高血压，有心衰风险的患者慎用。
五、a-糖苷酶抑制剂：代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖。其作用机制是延缓胃肠道内碳水化合物（主食）的吸收，从而降低餐后血糖。餐前即刻整片吞服或与第一口饭一起咀嚼咽下，主要降低餐后高血糖，控制血糖的能力居中偏弱，单独使用低血糖风险小。适用于糖耐量异常及餐后血糖高的糖尿病患者，对于主食碳水偏多的人群尤为适用，副作用有腹胀肛门排气增多，有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者禁用。需要特别注意的是，联合使用此类药物的患者发生低血糖时，应该及时补充葡萄糖，进餐后能及时纠正低血糖。
六、DPP-4抑制剂：代表药物有西格列汀、利格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀。通过竞争性抑制二肽基肽酶4的作用，以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平。特点：服用简单方便，不受食物影响，大多为一日一次给药。单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重，且对心血管安全性良好，具有潜在的心血管保护作用。是目前临床上较为常用的2型糖尿病降糖药物。
七、SGLT2抑制剂：是一种新型口服降糖药，目前市面常用的有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾格列净。通过阻断肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收来增加尿糖排出。其特点：服用简单方便，一日一次，餐前餐后均可。单独使用时不增加低血糖发生的风险，肝损害者不需要调整剂量。不增加心、肾不良事件风险，特别是对心衰患者有良好的疗效。但服用该药时需注意泌尿生殖道感染情况，若有尿频尿急尿痛症状及时就诊，检测尿常规。因其显著的减重作用和良好的心肾获益，成为近年口服降糖药的“新星”，更可喜的是，在国家医保谈判纳入集采以后价格已经大幅下降，前年上过央视的网红药（4.36元/片）就属于这一类药物。
口服降糖药种类繁多，作用各不相同。无论患者服用何种药物，均需遵守以下原则：1.有效性（血糖正常且平稳）；2.安全性（低血糖发生风险小，肝肾毒性小，体重增加风险小，心脑血管不良事件风险小，全因死亡率低）；3.必要时联合用药（协同降糖、减少药物副作用）；4.个体化（根据病情、年龄等决定血糖达标值）。
用药时谨记“四不要”：1.不要忽略生活方式干预：忽视饮食、运动治疗，会出现血糖的较大波动，甚至可能导致严重的并发症；2.不要擅自停药或减少用量：因为可能有些并发症已经发生，而患者本人并没有明显的症状，盲目停药或减药，是非常危险的；3.不要急于换药：有的患者降糖心切，缺乏知识或耐心，往往服药几天后见血糖尿糖下降不明显，就认为这种药物没有效果，急于换药。殊不知，口服降糖药在体内有随时间延长药物作用逐渐增强的过程。遇到问题要及时请医生帮助，不宜自行决策；4.不要觉得越贵越好：不少患者盲目相信进口药，认为药物的降糖效果与其价格是成正比例的，价格高就是好药，价格低疗效也就差，这种想法是错误的。近些年，许多国内的大型药企研发能力很强，药品上市前大多会作一致性评价，选择药物要综合考量，不能单纯地从价格上来选择，合适的才是最好的。
最后强调一点，如果病情需要使用胰岛素时，不要顾忌胰岛素会成瘾有依赖性等谣传，应该谨遵医嘱及时接受胰岛素治疗。希望糖友们多了解一些降糖药物的常识，减少认知的误区，安全有效降糖，预防并发症的发生，改善生活质量，像普通人一样健康长寿。
·黄山首康医院血液内分泌科 汪承武·