金水
随着我国居民生活方式改变和人口老龄化进程加快，高血压、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系统疾病等慢性病已成为危害居民健康的主要公共卫生问题。慢性病具有病程长、易反复、并发症多、经济负担重等特点，长期管理需求突出。基层医疗卫生机构作为慢性病防治的“网底”，承担着首诊、筛查、用药、随访、康复和健康教育等关键职能，其服务能力直接决定慢性病控制率、并发症发生率和居民健康水平。
近年来，国家持续推进基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、医防融合等重点工作，基层慢性病管理体系不断完善，但在实际运行中仍面临诸多现实难题。服务能力不足、随访不规范、患者配合度不高、信息化水平低、药品与激励保障不到位等问题依然存在，影响管理连续性与实效性。本文立足基层工作实际，分析当前慢性病管理存在的突出问题，并提出可操作、可落地的改进对策，为提升基层慢性病管理水平提供依据。
一、基层慢性病管理存在的突出问题
（一）人才队伍薄弱，专业服务能力不足
基层医疗机构对于慢性病管理的时间和精力有限，难以开展个体化、精细化干预。培训内容偏重理论，对用药调整、并发症识别、风险评估、个体化指导等实操能力提升有限。
（二）随访服务不规范，连续性与精准度不足
随访是慢性病管理的核心环节，但基层普遍存在随访不及时、内容简单、形式单一等情况。随访重点人群覆盖不足。随访内容针对性不强，失访率偏高。家庭医生签约服务存在重签约、轻服务现象，难以形成全程闭环管理，服务连续性与规范性明显不足。
（三）患者健康认知不足，治疗与行为依从性偏低
患者依从性是影响管理效果的关键因素。基层患者健康知识薄弱，普遍存在“无症状不服药、指标正常就停药、重治疗轻预防”等认知误区。长期规律服药、定期监测、合理饮食、运动锻炼等健康行为落实不到位。健康教育难以有效转变患者观念，导致指标控制不佳、并发症风险上升。
（四）信息化支撑薄弱，数据壁垒与智能化水平不足
基层信息系统建设相对滞后，健康档案、随访数据、公卫信息更新不及时、数据不一致现象较为常见。智能化随访提醒、远程监测、异常预警、用药指导等功能应用不足，精准度不高。信息系统未能有效支撑双向转诊、结果互认、远程指导等业务，制约协同服务效率。
（五）药品与保障机制不完善，服务连续性受影响
基层药品配备存在短板，部分长效制剂、常用药、特殊人群用药供应不稳定，患者需多次往返上级医院取药，降低治疗连续性。长期处方、医保支付、药品配送等便民政策落地不够充分。
（六）医防融合与协同联动不足，管理呈现碎片化
临床诊疗与公共卫生服务融合不够深入，筛查、诊断、治疗、随访、康复各环节衔接不畅，未能形成一体化管理模式。上下级机构双向转诊机制基层上转容易、下转困难，分级诊疗格局尚未完全形成。社区、家庭、社会力量参与不足，多部门联动机制不健全，难以构建全社会共同参与的慢性病综合防控模式。
二、基层慢性病管理改进对策
（一）加强人才队伍建设，提升专业服务能力
配齐配强基层慢性病管理专职人员，保障充足服务时间。建立常态化、规范化培训机制，围绕常见病诊疗、用药管理、并发症防控、随访技能、风险评估开展实操培训。建立上级医院专家下沉、远程带教、对口支援机制，快速提升基层同质化服务能力。
（二）规范随访服务管理，提高连续性与精准度
落实分类管理与重点人群优先随访制度，对老年、失能、独居、并发症高危人群增加上门服务。优化随访流程，全面监测用药情况、体征指标、生活方式、心理状态和并发症风险，提供个体化干预方案。做实家庭医生签约服务，强化履约质量，健全随访考核机制，降低失访率，实现全程、连续、规范的闭环健康管理。
（三）强化健康宣教与行为干预，提高患者依从性
开展通俗化、本土化、多样化健康教育，通过讲座、入户指导、短视频、同伴教育等形式普及慢性病防控知识，纠正错误认知。加强家属支持与同伴监督，提高规律服药、定期监测、健康生活方式的依从性。
（四）推进信息化与智能化建设，赋能高效管理
搭建统一、互联互通的慢性病管理信息平台，实现健康档案、诊疗、随访、监测数据实时共享。推广智能随访提醒、异常预警、远程监测、在线咨询等功能，提高管理精准度与效率。依托信息化平台畅通双向转诊，推动检查检验结果互认，提升上下级机构协同服务水平，加快“互联网+慢性病管理”服务模式落地。
（五）健全药品与激励保障机制，夯实运行基础
完善基层慢性病用药目录，扩大长效药物、常用药物配备范围，建立稳定供应与及时调剂机制。落实长期处方、医保便利支付、药品配送等便民措施，提升患者治疗连续性。
（六）深化医防融合与协同联动，构建一体化管理格局
推动医疗服务与公共卫生服务深度融合，实现筛查、诊疗、随访、康复、健康教育一体化运行。明确各级机构功能定位，畅通双向转诊，推动优质资源下沉，构建分级诊疗、上下联动的服务体系。加强卫健、民政、社区、社会组织等多方协作，构建政府主导、部门协同、机构落实、全社会参与的慢性病综合防控格局。
作者单位：南陵县疾病预防控制中心