芜湖市医疗保障局南陵县分局党组书记、局长 昂永根
行风建设是全面贯彻党中央全面从严治党、加强党风廉政建设的有关要求，也是践行习近平总书记以人民为中心的发展思想、深化“放管服”改革的重要举措，事关行业形象、群众切实利益以及医疗保障事业的发展。2019年9月5日，国家医疗保障局制定了《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》，清晰地指明了医保部门行风建设的方向，是医保部门行风建设的灯塔，对医疗保障行风建设优化和完善具有重要的纲领性作用。南陵县医保部门深入贯彻上级部署要求，坚持“医保工作为人民”的服务理念，以提供高效率、高质量医疗保障服务为目标，紧盯群众急难愁盼问题，深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，结合实施“高质量医疗保障行风建设年”活动，优化经办流程，创新服务方式，加强队伍建设，全力推进医疗保障系统行风建设，努力为参保群众提供优质、高效、便捷、安全的医疗保障服务。
一、工作现状及成效
近年来，南陵县医保分局坚持以企业和群众的获得感、满意度提升为导向，聚焦群众关切、企业需求，在优化服务、规范执法、提升效能上持续发力，推动医疗保障工作既有力度又有温度，既守底线又谋发展，为全县经济社会发展提供了坚实保障。2024年，被安徽省医疗保障局授予“全省医疗保障系统先进集体”。
聚焦“减流程、加服务”，建设行风满意窗口。在服务流程上做减法，切实做到医保服务“马上办、一次办”。以“转变作风、提高效率、优质服务”为目标，全面落实经办窗口“综合柜员制”“一次性告知制”“首问负责制”，不断推进经办服务减材料、减环节、减时限，实现一窗受理、一单办结。聚焦“一老一小一孕”特殊人群服务需求，再造流程提升效率。面向退休职工，落实企事业退休工作一次办，让参保职工早日享受医保退休待遇；面向新生儿，落实“出生一件事”，凭户籍参保，医疗费用在医疗机构“一站式报销”；面向参保女职工，优化“生育津贴一件事”集成化办理，将生育津贴审核支付时限压缩至5个工作日内，以业务流程优化促进服务效率提升。在服务质量上做加法，引入医保服务“好差评”。通过在办事窗口设置评价器，开展“我为医保献一策”好建议征集活动，主动征求办事群众的意见和建议，接受社会监督。开通网络服务、电话服务、移动终端服务等多个办事渠道，尽量让群众“少跑腿”“零跑腿”。建立“南陵医保人”微信号、开通咨询热线“云服务”，依托“皖事通”APP、“安徽医保公共服务”小程序等平台，实现参保登记、信息变更、职工医保个人账户家庭共济、慢性病申报、异地就医备案等日常医保高频事项“网上办”“掌上办”，群众能及时享受到高效的医保服务，目前入厅事项实现100%网上可办。今年累计网办事项2.5万件，共接听咨询热线电话7500余人次。
聚焦“规范化、专业化”，提升医保队伍素质。坚持“学理论、学知识、学技能，强思想、强业务、强作风”的“三学三强”原则，利用下午下班后的时间，开展“每天五分钟 医保事事通”大学习活动，常态化组织开展“每日一学”、医保政策培训、窗口服务礼仪专题培训、“医保面对面”座谈、练兵比武活动，从医保政策、经办流程、文明礼仪、沟通技巧、作风纪律等方方面面进行全面的培训。通过体验式交流轮岗、“以干带训”活动，实现基层医保经办人员全覆盖，让干部职工熟悉多类型、多岗位医保业务，努力培养一支政策掌握精准、工作思路清晰、业务办理精细、服务能力突出的队伍，更好地为企业、群众提供优质、高效的医保服务。制定《南陵县医保系统调查研究工作实施方案》，深入开展“走流程、找堵点”专项活动及“大走访、大调研、大提升”活动，分局、分中心班子成员亲临窗口开展医保业务经办，每月定期走访“两定机构”、经办大厅、医保服务站、镇村（社区）等，了解和解决医保服务中存在的问题，进一步提升医保服务的质量和效率。严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，加强执法资格和证件管理，推进行政执法队伍专业化、职业化、规范化。开展依法行政能力测试，并将党规党纪、警示教育、廉政知识等内容融入行政执法学习，提升行政执法人员思想政治素质和职业道德水平。截至目前，共有42名干部职工取得行政执法资格，占在编在岗人员91%。建立健全行政执法监管体系，严格注重过程规范，亮证执法、规范取证、加强反馈、合法合规处理。今年以来，该局联合县市监、卫健等部门联合开展入企亮码检查70余次。
聚焦“建体系、强管理”，推动服务提质增效。夯实四级网络基础，积极拓展多方协作便民服务广度，把更多的医保服务直通百姓“家门口”。分别设立纵贯县、镇、村（社区）医保服务窗口和商业银行、村卫生室、定点零售药店医保服务站（点）“两条推进线”，构建起“1个县级医保服务大厅+8个镇级医保服务所+172个村（社区）医保便民服务点+5家商业银行医保服务点+145家村卫生室医保服务站+105家定点零售药店阳光医保服务驿站+15家县镇两级定点医疗机构医保服务站”为一体的“15分钟医保服务圈”，提升医保经办服务的便利性和可及性。自2022年开始，全面开展医保经办服务“全域通办”，消除了镇与镇、村与村之间的服务壁垒，实现了医保服务全县通办。建设南陵县医疗保障监管投诉举报平台，深化“阳光医保工作室”5个，全天候受理群众咨询投诉，为每一位参保群众排忧解难、化解矛盾。依托信息化手段，优化提升医保待遇支付效能，在医疗机构零星报销、追溯救助、异地就医等领域攻坚克难，让群众享受更快、更短、更便捷的医保服务。医疗费用零星报销办理时限从30个工作日缩短至平均15个工作日，5万以上大额医疗费用报销时限缩短到7个工作日以内，零星报销实现极速办。精准实施医疗救助兜底保障政策，打造“政策找人”新模式，提高追溯救助的时效性，确保救助金及时拨付到位，困难群众“应享尽享”。2025年以来，已追溯救助412人次，救助金额282.51万元。推行医保异地就医便民利民新举措，优化异地就医直接结算，减少垫付医疗费用，减轻参保群众就医负担。2025年1—5月，居民医保异地就医住院3966人次，直报率84.49%，较上年同期提升6个百分点；职工医保异地就医住院894人次，直报率96.13%，较上年同期提升1个百分点。
聚焦“强作风、严纪律”，深耕阳光医保党建品牌。紧密结合医保工作实际研究制定“阳光医保 护航初心”党建品牌创建实施方案，以“五强五提升”为抓手，强基础、强组织、强作风、强主业、强队伍，实施“规范党建”“先锋党建”“责任党建”“融合党建”“活力党建”等提升工程，全力推进全民参保、医保三重保障、支付方式改革、基金监管等落实，在实施过程中注重人文关怀、关注群众的需求和困难，并积极提供适当帮助和支持，提升服务效率，推动医保全流程各环节的服务走深走实。南陵县医保分局党支部荣获县直工委系统“先进基层党组织”称号。开展行风教育，建立健全各项规章制度和服务细则，并将干部作风纳入年度绩效考核中，形成了管理科学、考评严格的干部管理体系，建设一支讲纪律、守规矩的干部队伍。以作风建设为抓手，持续推进廉政教育常态化，采取班子成员讲党课、典型案例通报、观看警示教育片、参观廉政教育基地等多种方式开展教育，促进党员干部树牢党纪法规观念，树立忠诚干净、勤勉务实、严谨细致、热情服务的优良医保形象。定期开展廉政风险排查，组织党组班子成员和机关、分中心各岗位更新梳理廉政风险清单，制定防控措施，从源头堵塞廉政风险漏洞。
二、在调研中查找和存在的问题
一是部分工作人员在接待群众时缺乏耐心，服务礼仪不到位，降低了服务的亲和力。
二是对医保新政策的宣传不够及时、全面，导致参保群众对政策知晓率不高，影响政策的落实。
三是部分医疗机构在药品采购与使用环节存在来源追溯难、流通透明度不高等问题。
三、对策及建议
（一）强化业务礼仪培训。围绕主动服务意识、窗口物品摆放、工作纪律、语言沟通艺术、服饰妆容、仪态动作等方面进行培训，进一步引导窗口人员规范服务礼仪、增强服务意识，从感情上贴近群众，在工作上接近群众，提高服务质量，强化作风建设，塑造文明、规范、高效的窗口服务形象，为参保单位和群众提供一流的医保窗口服务。
（二）强化医保政策宣传。聚焦医保新政策、新制度、新举措等，深入村（社区）、学校、医疗机构等重点人群集中的区域，开展医保政策宣讲会、咨询台、发放宣传材料等形式多样的宣传活动，面对面地用通俗易懂的“乡言乡语”，将医保政策法规讲解得生动有趣。充分利用各类媒体平台，发布医保动态信息、制作医保宣传视频，及时宣传医保政策的调整、待遇的提升、服务流程的优化等信息。
（三）强化药品追溯码管理。组织专业人员深入定点药店、乡镇卫生院及村卫生室，通过“理论讲解+实操演示”多轮次现场培训，手把手指导追溯码信息采集、数据校验、接口调试等关键操作流程，确保追溯码信息能够准确、完整、实时地采集并上传至医保信息平台，推动定点医药机构在药品采购、入库、销售全流程落实“应采尽采”，推动流通环节全追溯，筑牢医保基金安全防线。