83岁患者命悬一线，多学科联合“拆弹”

　　脊柱弯成“虾米”，曾服用抗凝药20多年

　　83岁患者命悬一线，多学科联合“拆弹”

　　■ 记者 汤桂平

　　“太感谢金主任他们这支队伍了，是他们的妙手回春，为我爸争取了新的生机。”近日，在浙江省人民医院越城院区张大爷的女儿激动之情溢于言表。据悉，该院区多学科团队突破极限挑战，成功为83岁的老人实施腹腔镜胃癌根治术，由此也刷新了该院区高龄危重肿瘤患者的救治纪录。

　　高龄肿瘤患者命悬一线

　　为什么说这次救治刷新了纪录？因为救治难度！一是年纪大，张大爷今年已经83岁；二是张大爷脊柱严重畸形，几乎弯成了“虾米”状，呈90度角；三是他还曾服用抗凝药20多年，合并有多种基础疾病。

　　据了解，一个多月前，老人因为“呕血、黑便1天”，在家人的帮助下急诊入院。急诊参与会诊的专家，就是越城院区胃肠胰外科病区主任金善恩。“脸色苍白、有气无力、心跳很快，几乎快要休克……”金主任说，当时家属很担心，以为老人快不行了。

　　而从检查的情况看，老人的状态也确实不好：消化道急性大出血，血色素一度跌至正常男性的一半，情况危急。急诊胃镜也提示，其胃角有巨大溃疡型肿块伴活动性渗血，肿块被高度怀疑是胃癌。

　　收治到急诊重症监护室后，医生们一方面对他的消化道出血点进行紧急止血处理，另一方面对其肿块做了病理切片。病理结果也很快出来了，证实确为胃癌。

　　病因确诊了，但救治之路却充满荆棘。张大爷患有慢阻肺，伴有胸腔积液和肺部炎症，更因冠心病、房颤等疾病，长期服用抗凝药物。抗凝，意味着活血，而大出血则需要止血，这形成了一对尖锐的矛盾。

　　此外，张大爷身上还有一个巨大的“技术障碍”。金主任说，考虑到张大爷已是高龄，腹腔镜微创更具有优势，手术方案确定实施腹腔镜胃癌根治术。但张大爷同时患有严重的脊柱后凸畸形，这给麻醉、插管和腹腔镜造成了极大困难。“腹腔容积减小，影响手术视野，麻醉的困难会比平时大。而且，气管插管一般要求的体位是平卧位，头微后仰，但显然张大爷做不到……”

　　“集团军”联合“拆弹”

　　“不能急着开刀，否则可能下不了手术台！”金主任所在的胃肠胰外科迅速向医院各科室发起多学科会诊（MDT），最终确定了救治方案。

　　方案确定后，医院对张大爷又开启了为时两周的术前“私人订制”式调理：消化道出血，由消化内科先“堵枪眼”，暂时封住出血点；心血管内科“走钢丝”，精细调整抗凝药桥接方案，在预防血栓与减少出血间寻找平衡点；呼吸内科与重症医学科“打地基”，全力投入术前心肺功能锻炼、胸腔积液引流、抗感染及营养支持……通过多方联合作战，张大爷的贫血得以纠正，白蛋白回升，肺部炎症得到有效控制，为接受根治性手术赢得了宝贵的窗口期。

　　手术中，麻醉科团队采用清醒镇静下插管技术，并结合低剂量复合麻醉方案，破解驼背导致的声门暴露难题，确保术中血流动力学平稳；胃肠胰外科手术团队面临解剖空间极度受限的挑战，金主任凭借丰富的腹腔镜经验，在“夹缝”中找空间，完成胃癌根治及淋巴清扫……术后，张大爷由重症医学科接力监护，实施输液治疗和营养支持，严密监测心肺功能。术后一天，张大爷顺利转回普通病房，并很快实现了下床活动。

　　“高龄不是禁区，畸形不是阻碍。”金主任说，这一案例的成功，得益于多学科模式下，对每一个诊疗细节的极致把控。