本报记者 周慧超
“前几年能办住院手续，现在为何不能办？”“您这病没有达到住院的标准，开点药回去吃就行啦，省钱又方便！”这是前不久发生在市区某医院门诊的一段对话。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，市医疗保障局认真履行医保基金监管主体责任，始终将维护医保基金安全作为首要任务，统筹各方资源，健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，医保基金监管持续发力，成效显著。
高压态势 建起基金“防火墙”
九江某家医院存在超标准、重复、串换诊疗项目等违规收费行为。市医疗保障局在追回医保基金损失的同时，按照医疗服务协议有关条款，责令该医院支付违约金，并暂停其医疗服务协议……
九江某乡镇医院住院患者罗某无故离院后当天未归，存在挂床住院的违规行为。市医保部门依据双方签订的服务协议，对患者及定点医疗机构相关责任人进行批评教育，作出拒付该患者本次住院全部医保报销费用的处理……
“医保基金，是老百姓的救命钱，不该成为少数违规医药机构的‘肥肉’，也不能成为谁都惦记、都想分而食之的‘唐僧肉’，关键是要看能挥出怎样的‘金箍棒’。”市医疗保障局党组书记、局长唐建宇说，确保医保基金安全，不仅是关切民生的大事，也是事关政治责任的重要任务。
“这盒健力多帮我用医保卡支付。”5月15日上午，居民王先生到某药店买保健品，要求用医保卡付钱。“健力多属保健品，没有纳入医保支付范围。”该药店负责人解释说，医保部门定期对定点医疗机构开展检查，核查药品的进销存账务，如发生违规，将会严肃处理。
医保基金是全市450万参保人员的救命钱，市医疗保障局组建工作专班，定期开展大规模集中专项整治行动。据介绍，专项整治的对象涵盖所有医保基金利益相关主体，包括医疗机构、药店、参保人、经办机构、医药企业等，重点打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。2023年全市定点医药机构检查覆盖率达到100%，主动曝光典型案例1160件，暂停终止定点服务协议65家，追回基金和行政处罚合计达到4785.5万元，全市医保基金使用做到了安全规范。一场不留死角、较真碰硬的整治行动在浔城悄然展开。
多方联动 形成宣传矩阵
“原来这些行为都是违法的啊。”近日，九江市2024年医保基金监管集中宣传活动走进浔阳区湖滨社区，市民周女士现场发出感慨。当天，市医疗保障局基金监管工作人员和定点医药机构代表、医疗保障基金社会监督员代表、参保群众代表共60余人参加活动。
“医保卡套现是违法的，医保部门在严厉打击这种行为，千万干不得。”工作人员详细解读了相关法律法规，也现场展示了因医保套现被处罚的典型案例。近段时间，市医疗保障局以定点医药机构、参保单位、社区小区为宣传主阵地，深入基层、贴近群众，通过进机关、企业、学校、社区等形式广泛开展宣传，提高医药机构负责人的守法经营意识，提高参保人员的维权意识，提高全社会的监督意识，努力营造全社会关注医保、支持医保、监督医保、自觉维护医保基金安全的良好氛围。
科技加持 撑起基金“保护伞”
聚焦“传统+科技”手段，市医疗保障局建立医保基金监测中心，运用大数据技术和视频分析技术，基于医疗行为数据和医保结算数据，构建全方位、多层次、立体化的监管体系。实现由“救火式”的事后监管向“预防式”的事前提醒、事中实时控制监管方式的转变，实现线上智能审核、药店视频监控、现场监督检查“三个全覆盖”，确保医保基金监管无“盲区”，抬高“不能骗”防线。
在市医保基金监测中心，工作人员“日查看、周统计、月分析”，将医保所有数据进行集中、分析、比对，快速精准识别不合理诊疗行为或异常现象，形成医保基金的全链条智能监管，实现信息反馈、闭环管理，打造守护基金安全的“千里眼”“顺风耳”“传感器”，全方位、全流程、全环节助力提高医保智能监管能力和监管效能，提升基金有效使用。
截至目前，九江市通过智能监管系统的应用，筛查疑似违规行为17万人次，检出金额约2410万元，追回医保基金约378.3万元。