检验单数值异常构成既往症？保险公司以此为由拒赔

　　通讯员 黄宇珂 吴秋秋

　　在购买健康保险时，有“既往症不保”的说法。那么，消费者如何理解“保险既往症条款”？近日，衢州市柯城区人民法院就审结了这样一个案例，判令被告某保险公司支付原告程某理赔款共计5197.18元。

　　2016年2月1日，程某向某保险公司购买某重大疾病险和某甲附加补偿险，保险费为一年一交。2018年3月27日，程某体检时的检验报告单显示肌酐、尿酸两项指标的数值超出了参考范围。同年5月29日，程某在某保险公司工作人员的推荐下，将某甲附加补偿险替换为某乙附加险，之后继续按年缴纳保险费。2024年6月7日，程某因身体不适到医院就诊，被诊断为慢性肾脏病5期、高血压2级、轻度贫血、高脂血症、肝囊肿、右肾结石、单纯性肾囊肿。经治疗，程某自费医疗费15197.18元，按照某乙附加险的约定可获理赔款5197.18元。程某向某保险公司提出理赔申请后，某保险公司以合同生效前的既往症属于责任免除范围、程某在投保前隐瞒既往病史为由，拒绝理赔。

　　程某认为，自己在投保前并未隐瞒任何既往病史，保险公司不予理赔违背双方的合同约定，遂将保险公司诉至法院，要求某保险公司按照保单赔付其损失。

　　法院经审理认为，虽然程某投保该款保险产品前的2018年3月27日检验报告单显示肌酐、尿酸两项指标的数值超出了参考范围，但肾脏功能存在问题可能与肌酐、尿酸水平升高有关，也可能是由其他因素引起，检验报告单不能直接证明相关疾病的确诊。程某不具备专业医学判断能力，难以依据检验报告单判断自身是否已罹患肾脏病、高血压等疾病，且某保险公司亦并未向法院提供程某投保前相关疾病的确诊病历、治疗记录等证据。其次，程某在投保某乙附加险前已投保某重大疾病险和某甲附加补偿险且已缴纳三年的保险费，若程某在2018年体检时发现自身患有肾脏病、高血压等疾病，其完全可以及时治疗并向保险公司进行理赔，无需更换附加险种，承担由此增加的理赔风险。综上，足以认定程某在投保某乙附加险时不存在故意未告知既往症的情形。故根据保险合同的约定，作出上述判决。

　　一审判决后，双方当事人均未上诉，判决现已生效并履行完毕。

　　法官说法：

　　“既往症”免责条款作为我国商业健康保险中的常见条款，通常约定保险人对合同生效前被保险人已患的疾病或症状不承担赔偿责任。不过，健康检验报告单的数值阶段性异常是身体发出的讯号，为医学筛查的警示性线索而非确定性诊断依据，不能据此直接证明某种疾病的确诊。保险公司以体检数值小幅度异常主张免责时，应同步提供投保人就诊记录、用药凭证等连续性证据链，仅凭单项指标波动无法证明投保人主观故意，亦不能建立与保险事故的直接因果关系。异常指标的医学意义需经专业诊疗程序方能转化为既往症认定，在无其他证据予以佐证情况下，保险公司不得依据某次体检报告单小幅度异常数值自行认定既往症，并据此作出拒赔决定。