■撰稿 庄佳莉 张国良
图片由嘉兴市医疗保障局南湖分局提供
在刚刚落幕的嘉兴市第二届长期护理保险职业技能竞赛中，来自全市五县（市）两区的7支代表队、21名护理精英同台比拼、切磋技艺。赛场上，南湖区代表队凭借扎实的理论功底、娴熟的实操技能与暖心的服务素养脱颖而出，斩获竞赛一等奖、二等奖，充分展现了南湖长护险护理队伍精湛的专业能力与良好的职业风貌。
亮眼的赛场成绩，并非偶然，而是南湖区深耕长护险领域、规范行业管理、锤炼专业人才、升级服务体系的生动实践写照。长期护理保险作为社保“第六险”，是保障重度失能群体基本生活、减轻家庭照护压力的重要民生兜底工程，南湖区的实践正是这一工程落地生根的鲜活样本。
据了解，自2017年嘉兴市启动长护险试点以来，制度覆盖范围持续扩大。截至2026年8月底，南湖区累计为失能家庭支出基金2.81亿元，现有2952名重度失能人员享受待遇，其中居家上门护理2231人。服务需求量大、服务点位分散，如何确保每一单服务真实规范、每一分基金用在刀刃上，成为医保部门必须直面的监管课题。
传统模式下，这一课题的破解并不容易。居家服务监管主要依靠人工抽查，覆盖面小、核查效率低，难以对海量工单形成有效约束。为破解这一痛点，南湖区在全省率先创新打造长护险服务全流程AI智能监测体系，推动监管从“大海捞针”式随机抽查向“靶向精准”智能筛查升级，也为一线护理服务的规范化提供了技术标尺。
南湖区引入AI智能监管系统与激光雷达监测设备，为居家上门护理装上了“电子眼”。护理员一进门，系统就开始语音提示每一步操作流程，护理员和家属都能听见；与此同时，激光雷达会实时捕捉护理员的空间位置和肢体动作，全程留痕。
依托完整的智能评价机制，系统还嵌入身份核验、服务规范、专业质控等六大维度评价标准，系统可自动对每一笔护理工单打分评级、精准筛疑，将高风险工单纳入人工重点复核。试点上线两个月，累计覆盖服务工单783条，触发异常报警250条，基金跑冒滴漏问题得到有效遏制，让每一笔民生资金都精准惠及失能群体。
“有了这套设备，护理员每一步操作都有提示、有记录，服务过程看得见、可复核，家属心里更踏实了。”嘉兴市医疗保障局南湖分局相关负责人表示。
除了精准筛疑，AI系统在基层监管中还承担起了“数字质检员”的角色，持续倒逼服务提质、行业创优。南湖区升级一体化智能监测平台，依托AI自动抽检、远程实时监管等功能，平台智能算力可替代专职质控人员的日常人工核查工作，大幅缩短异常工单的发现和处置周期。同时，每单服务质量评分由AI自动生成，推动护理标准从“凭经验”向“看数据”转变，既规避了人工主观判断引发的质控争议，也为护理员规范操作提供客观依据，双向保障参保群众与护理从业者的合法权益。试点以来，辖区长护险参保群众服务满意度提升至90%以上。
在服务过程监管之外，南湖区还将数字化监管手段延伸至待遇资格核验领域。针对跨区域重复参保、失能人员身体状况动态变动、待遇适配偏差等隐性监管痛点，南湖区依托大数据赋能，建立多源数据融合研判机制。依托全民参保“一人一档”数据库，联动定点医药机构实名结算数据，构建“系统自动比对、数据智能筛疑、线下上门核实、分类闭环处置”的完整工作链条，精准补齐传统人工核查短板。截至今年8月底，全区累计排查疑似重复参保人员28例，完成21人异地参保关系暂停；精准核对失能人员资质，为27名身体状况变动的群众调整待遇等级，从源头堵住待遇发放漏洞，累计节约长护险基金支出54万余元。
数字化智慧监管体系的落地运行，有效规范行业服务标准、锤炼专业人才队伍、夯实民生保障根基。南湖区将持续深耕长护险数字化改革赛道，不断迭代优化AI智能监测体系、完善大数据风险预警机制、健全全链条闭环监管模式，持续扎牢医保基金安全防线，以智慧监管赋能服务提质、队伍提优、民生提温，全力构建精细化、智能化、常态化的长期护理保险治理新格局，为民生保障事业高质量发展持续赋能聚力。