■撰稿 唐毓淑 沈 洁
图片由秀洲区民政局提供
“小王，你最近身体怎么样啊？”“快到年底了，我们来看看你哦，有啥需要帮忙的吗？”在近日的一次上门看望中，面对工作人员关切的询问，康复对象小王露出了腼腆的笑容，敞开心扉细细道来。
像这样温馨的场景，在秀洲区各镇（街道）时常出现，由秀洲区绿丝带心理志愿服务中心社工和秀洲区精防医生、心理咨询师等组成的“精康融合行动”试点项目组工作人员走进康复对象家中，送上健康宣传手册并嘘寒问暖，时刻关注他们的康复情况和生活状况。
2022年12月，民政部、财政部、国家卫生健康委、中国残疾人联合会印发通知，决定开展为期三年的全国精神障碍社区康复服务融合行动。2023年，秀洲区组建了由民政牵头，残联、卫健、财政等相关部门构成的“精康融合行动”工作专班，并联合社会组织和社工、精防医生、心理咨询师、助残员等，为康复对象捎去关怀和温暖。
自2023年以来，秀洲区整合基层医疗机构、社区服务机构、残疾人服务机构和社会组织等各方资源优势，发挥“1+1+1>3”效应，努力做好特殊群体的社会服务工作，全面提升精神障碍社区康复服务工作水平。截至目前，全区各镇（街道）持证严重精神障碍患者已全部与所在社区家庭医生签约，并建立了社区居家康复健康档案。
搭建阵地培养专业人才
针对在管严重精神障碍患者分布“广”和“散”的特点，秀洲区相关部门选择患者相对集中、交通较为便利、场所相对独立的地点，构建“中心+站点”的基层服务网络。依托专业医疗机构、残疾人之家、村（社区）卫生服务站、村（社区）党群服务中心等，建立了7个康复驿站和3个康复服务点。各个康复驿站围绕患者需求和当地实际，规划了不同的功能区域，配备了心理咨询室、康复活动室、男女分离的休息室、阅览室、厨艺区、书画室等不同区域，在户外建立了“开心农场”和运动健身场所。
油车港镇康复驿站坐落在残疾人之家，并与康安医院毗邻，此外在油车港镇还设有马厍村、澄溪村、天星社区3个服务点。在10月10日第33个世界精神卫生日当天，工作人员为康复对象精心筹备了一场温馨的美食之约，指导和带领康复对象擀皮、调馅、包馄饨。在活动过程中，工作人员与康复对象保持密切交流，加深了彼此间信任。
为给康复对象提供更专业的服务，秀洲区与浙江大学—嘉兴心理健康联合研究中心、浙江省精神卫生专科联盟等专家团队合作，建立签约专家工作室；与上海现代公益组织研究与评估中心签约，定期开展督导。全区现有精神卫生专业执业（助理）医师30人、村（社区）级兼职精防管理员150名、康复师21名、心理咨询师195人、社工3189人，并在所有村（社区）配备了助残员，凝聚起服务的强大合力。
在“精康融合行动”的服务团队中，社会组织和社工是一股重要力量。秀洲区依托嘉兴市秀洲区康安医院、油车港镇康复驿站建立秀洲区精神障碍社区康复培训基地（秀洲区精神障碍社区康复指导中心），该中心制定了秀洲区“精康融合行动”培训课程，包含精神障碍基础知识、精康服务法规与政策、社会工作专业知识、精神障碍患者突发事件演练等内容，规范化培训参与“精康融合行动”的社会组织社工人员。同时，该中心从康复对象及家属中招募了10名“健康大使”，通过开展“同伴支持”活动，让更多人了解和参与“精康融合行动”。
链接资源提升生活质量
对于精神障碍患者而言，及时的入院治疗和有效的社区康复服务尤为重要。
秀洲区打通“医”“社”边界，畅通转介渠道，强化精神卫生管理与精神障碍社区康复服务深度融合，结合严重精神障碍患者随访管理要求，建立精卫医生与精康社会组织负责人分片包干和组团服务机制，及时掌握辖区精神障碍患者精神症状、服药情况、社会功能、康复措施等，强化评估筛查服务质量，畅通社区康复驿站与精神卫生医疗机构的双向转诊和责任共担机制，从源头上促进精神障碍治疗与社区康复的无缝对接。
社工通过入户走访、问卷调查等方式，了解辖区内精神障碍患者康复情况、家庭结构、社会适应能力、工作行为表现等信息，完成基线评估，聚焦服务对象康复需求，量身制定个人社区康复服务计划，建立“一人一档”管理台账。根据不同情况分类施策，细化调适康复服务内容，针对各类别康复重点开展相对应的社区康复服务。
根据精神障碍患者康复需求、监护情况、康复动力情况，工作人员等对服务对象开展“四色服务”，根据类别划分为“拒绝回避期-基础训练期-功能增强期-职业导向期”四个层次，开展分层分类针对性康复服务。在“拒绝回避期”，精康社工重点协同精神科医生、心理咨询师上门服务鼓励患者走出家门；“基础训练期”强调居家康复训练，提升患者自理能力；“功能增强期”则在前一阶段基础上拓展社交技能训练，引入同伴支持活动搭建患者社会支持网络，形成“同伴支持辅导”服务机制；“职业导向期”着重关注患者职业能力提升，同时利用家庭教育指导增强康复患者家庭支持系统，做好康复患者就业准备。
针对精神障碍患者基本生活、医疗、康复等方面的突出问题，秀洲区从实际出发，制定了一系列政策和措施，推进分层分类保障。重点实施重度残疾人单独施保、残疾人两项补贴、精神障碍患者医疗救助等政策。区相关部门组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展定期转介评估，根据不同需求推荐公益性庇护性就业。