智能审核全覆盖 医保监管有了火眼金睛

　　■罗志华

　　9月13日，国家医保局发布关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知，明确将实施大数据实时动态智能监控，实现医保基金支付智能审核全覆盖，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

　　医保基金是人民群众的“救命钱”。近年来，医保基金监管成效显著，国家医保局连续五年推进日常监管全覆盖，并连续开展打击欺诈骗保专项整治行动。截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。当前，医保报销范围不断扩大，报销比例越来越高，与大量医保资金被追回、欺诈骗保行为明显收敛有很大关系。

　　与此同时也要看到，当前医疗骗保行为仍然存在，并且越来越隐蔽，医保基金监管亟待更新手段。过去的医疗骗保案大多没有太高的技术含量，以挂床、小病大治、过度检查用药、制作虚假病历、进行虚假治疗等方式骗取医保基金，发现线索和取证相对容易。这几年，连续打击行动也把骗保行为打“精”了，一些骗保者“上有政策、下有对策”，手段花样翻新、越来越“高明”，一些医疗行为看似正常，但其中隐含骗保猫腻，不仅取证难度较大，有时还容易变成技术争议。此外，随着异地就医日益普及，跨地区开药倒卖等新型骗保行为也呈多发趋势。

　　魔高一尺，道高一丈。实施大数据实时动态智能监控，是加强医保基金监管的应时之举、必需之举、有力之举。医保基金监管面对众多的监管对象、庞大的资金量以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管，已不能适应新形势的需要。而人工智能可以在海量信息中及时发现蛛丝马迹，将一些隐藏极深的技术性骗保识别出来，警示当事医生或提交人工复核。可以说，智能审核是监管“救命钱”的火眼金睛，有望让欺诈骗保行为无处遁形。

　　医保基金智能审核还可与当前的医疗反腐相辅相成。骗保可获得非法利益，吃药品和耗材回扣后，就会出现过度使用药品和耗材现象，这些都属于医疗腐败行为。智能审核可早期发现线索，对可疑违规行为进行实时提醒和自动拦截，进而很好地发挥预防腐败的作用。同时，患者若对医保基金智能审核的原理有所了解，相信会有更多人自觉抵制骗保行为。

　　智能审核让医保基金更安全，也让诊疗更符合病情需要。多方共同参与并做好协调，智能审核的“拳头”就会打得更准和更狠，确保“救命钱”切实用在刀刃上。