■撰文 童 哲 张佳丽
图片由医保南湖分局提供
出台内控制度，加强医保权力相互制约；聘请医保反欺诈红色监督员，打击欺诈骗取医保基金的行为；建立多部门联合监管机制，查办交通事故骗保、定点药店串换刷卡等多起案件……
医保事业事关民生福祉。今年以来，医保南湖分局以管好用好人民群众“看病钱、救命钱”为目标，以推进清廉医保建设为抓手，全力服务好辖区67.21万参保群众、监管好459家定点医药机构，加快形成具有南湖辨识度的清廉医保品牌。
坚持刀刃向内 打造“医保铁军”
早在去年，南湖区就向机关事业单位、国有企业发出医保反欺诈倡议书，突出公职人员作示范，营造全社会共同关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
同时，南湖区还紧盯业务经办、基金财务、稽核监督等关键环节，出台基本医疗保险大额支付会审工作制度、医疗保障基金内部风险控制实施办法等7项内控制度，加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保内控体系。
另外，南湖区不断提升医保服务质量，划定政商交往界限，构建医保系统“亲”“清”政商关系“三张清单”23条，层层签订党风廉政建设责任书，开展廉政风险点排查全覆盖，营造良好的政商环境。
在数据安全防范机制建设方面，南湖区明确经办人员权限，实时监管医保经办人员服务规范，严格保护参保人员基本信息和数据安全，并对数据的产生、传输、存储、使用、共享等实行全生命周期安全管理，加强日常监督提醒，切实防范工作人员利用信息数据谋取私利。
筑牢监管防线 守护好百姓“救命钱”
今年，南湖区在全市率先试点推行医保人脸识别智能监管系统，突破了医保部门稽查手段主要靠事后监管的现实瓶颈，实现对定点医药机构、参保人员门诊住院、药店购药等全流程监管。
目前，该系统已经在嘉兴老百姓大药房和大桥卫生院中医馆试点运行，为医保卡安装实名认证“防火墙”，让部分医药机构存在的盗刷、套刷、刷人情卡等违规乱象得到了有效遏制。
医保基金的监管离不开体制和机制的改革与创新。医保南湖分局陆续出台《南湖区进一步规范基本医疗保险外伤患者医疗费用结算行为办法》《南湖区定点医疗机构规范使用医保基金行业自律管理办法》等规定，聚焦“假病人、假病情、假票据”等问题持续开展专项治理，构建清廉基金监管全流程大内控体系。
另外，南湖区建立起由医保、卫健、市场监管、公安等多部门联合的监管机制，依托“医警合作”，查办交通事故骗保、定点药店串换刷卡等多起案件。今年4月，建立多部门疑难破解机制，对临床诊疗规范、执业行为规范等领域欺诈骗保行为实行专题会商，化解监管疑点难点，追回违规医保基金36.48万元。