■罗志华
为进一步加强医保基金监管，守住医保基金安全底线，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委日前印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。方案明确，将对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。
打击“假病人”“假病情”“假票据”等医疗骗保行为，是医保基金监管的一项重要工作。近年来，此类专项整治已多次开展，均以“三假”为整治重点，查处了不少大案要案。尽管如此，今年专项整治方案中的一些提法仍给人耳目一新之感——专项整治工作的形式相同，但内容发生了很大改变。
随着近几年医改力度持续加大，医保福利持续攀升，打击医疗骗保也面临着新形势、新任务，创新医保基金监管时不我待。比如今年突出强调整治异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，是跨省异地就医直接结算、职工医保门诊统筹这两项重大改革普及之后，针对医疗骗保出现的新情况而采取的新举措。
聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；聚焦重点药品、耗材，对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材基金使用情况予以监测……这些重点整治内容，都带有明显的时效性、针对性。医保目录谈判、药品和耗材集中带量采购等，在大幅降低药品和耗材价格之后，也出现了频繁使用目录外药品和耗材等变通做法，需要展开针对性治理；骨科和心血管内科等药品和耗材使用较多的科室，也因此需要重点关注。
医保福利越好，医保基金监管的压力就越大，因此基金监管要不断更新思维、与时俱进。比如，当跨省就医直接结算已成普遍福利后，医疗骗保行为就有可能“跨省”实施，增加了调查取证的难度；门诊开药可报销、药店购药同等享受报销待遇，这些优惠措施使得骗保牟利的空间更大；过去“假病人”等骗取的医保基金已达惊人数额，随着医保福利不断提升，骗保牟利的冲动可能更加猖狂。
应对“魔高一尺”，需要监管“道高一丈”。除了重点打击领域要适时调整，打击手段也要更新升级。这次专项整治方案明确，2023年国家医保局将在大数据监管方面发力，开展大数据监管试点，通过大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。这类顺应信息化时代的开创性做法，有利于提高打击医疗骗保的智能水平，从而提高专项整治的震慑力。
随着医改的深入，打击医疗骗保工作已被赋予新内涵。只要秉持新思维、运用新手段，欺诈骗保行为再怎么善变，也无法侥幸逃脱监管与打击，从而让每一分“救命钱”都得到严管和善用。