医保专项整治 “百日行动”典型案例曝光

　　第一期：药店违规使用医保基金问题

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，安全底线不容触碰。靖江市医保局今年开展了医保个人账户专项整治“百日行动”，严厉打击欺诈骗保、违规套取个人账户基金行为，不断净化医保基金使用环境。为强化警示教育、形成有力震慑，现公布3起违规使用医保基金典型案例。

　　1.靖江市某翠药店违规使用医保基金案

　　2026年3月，靖江市医保中心在定点医药机构日常监督检查过程中，发现某翠药店存在超量调剂药品并将相关药品纳入医保门诊统筹结算的情形。依据《靖江市职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店服务协议》（2025版）相关条款，靖江市医保中心对该药店实施协议处理：责令该药店限期3个月整改，整改期间中止门诊统筹服务协议和医保门诊统筹实时结算；对查实的违规费用605.44元予以追回，并要求药店按违规费用的30%支付违约金181.63元；同时根据支付管理相关规定，对相关人员进行医保支付资格扣分。

　　2.靖江市某康大药房违法违规使用医保基金案

　　2026年5月，靖江市医疗保险管理中心查实靖江市某康大药房存在将保健品串换成医保药品刷卡的情形，涉及金额632元。靖江市医疗保险管理中心根据《靖江市医疗保障定点零售药店服务协议》规定对查实金额予以追回，并处30%违约金，同时解除该零售药店医保服务协议；根据支付管理相关规定，对相关人员进行医保支付资格扣分。

　　3.某药房未核实购药人身份造成个账损失案

　　2026年5月接靖江市公安局信息，吴某某将捡拾到的朱某某医保卡至靖江市康宁路某药房使用医保卡内余额购买药品。靖江市医疗保障局调查发现，该药房工作人员未做到核实参保人身份，未合规登记代购人身份，未履行代购药登记制度，造成个人账户160.90元损失。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七项规定，给予该单位造成损失金额一倍罚款160.90元处罚。

　　医保基金安全离不开全社会共同参与和守护。靖江医保在此温馨提醒参保人和定点医药机构：严格遵守医疗保障法律法规，自觉抵制各类欺诈骗保行为，合规使用医保基金，共同守护好自身与群众的医保救命钱。