医疗保障关乎人民群众健康福祉，是实现人民群众病有所医的关键一环，是守护亿万家庭健康与安宁的民生之盾。
2024年，全疆医保系统始终坚持以人民为中心，围绕把准“定盘星”、稳住“基本盘”、下好“先手棋”、抓住“关键点”的工作思路，聚焦“十个一”中心任务，用好“十项路径”，常态落实五项保障措施，不断深化医疗保障制度改革，新疆医保改革发展态势良好、稳中求进、稳中提质，医保各项工作势头发展良好，成效明显。新疆医疗保障的民生保障网不断织密织牢，让每一个生命都得到尊重与呵护。
这一年，新疆医疗保障信息化24项指标综合考核全国排名从29位跃升为第三，国家医保目录中3088种药品在新疆已落地3074种，药品集采数量位居全国第一，全民参保“一人一档”数据库建设位居全国第一，全民参保医保2024年任务完成情况位居全国第二，网络攻防演练全国排名第六。医保，成为生活在新疆大地上各族人民的民生福祉守护者，为全民健康提供了坚实的制度保障。
参保扩面与待遇保障升级 夯实医保根基
刚刚过去的2024年，是新疆医保系统坚持人民至上、深化改革赋能、持续提升全区群众医保获得感的一年。新疆医保系统上下在全民参保工作上全力以赴，成果斐然，全疆基本医保参保率稳定保持在95%左右。这一数字背后，是无数医保工作者的辛勤付出，更是政策精准发力的有力证明。
新疆严格落实国务院办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，放开参保户籍限制，无论来自何方，只要在新疆生活、工作，都能便捷参保，真正实现了医保的无差别覆盖。为鼓励持续参保，新疆明确了连续参保和基金零报销激励政策，连续参保不仅是为自己的健康未雨绸缪，还能享受到实实在在的政策福利；基金零报销激励，则让那些注重日常健康管理、少生病的群众得到了额外“嘉奖”。同时，设置断保待遇等待期的约束机制，让医保制度更加公平、可持续，避免了投机参保现象的发生。
此外，新疆精心建立了全疆未参保人员信息库。通过大数据精准分析，工作人员能够有针对性地开展参保动员工作，对每一位未参保人员的情况了如指掌。积极宣传政策、答疑解惑，让医保的阳光照进每一个角落，确保应保尽保目标的实现。
2025年度，居民医保个人缴费和财政补助标准分别提高20元和30元。值得一提的是，自2016年以来个人缴费增加额度第三次低于财政补助增加额度，这一细节充分展现了政府对群众“少涨点”呼声的积极回应，大大提高了群众的参保积极性。截至目前，全疆职工医保基金累计结余可支付月数为26个月，居民医保基金累计结余可支付月数为11个月。
加大力度拓展待遇保障是医保工作的重中之重。全疆医保系统扎实部署和推进医疗保障待遇清单制度三年行动，组织各统筹区开展“回头看”，规范基本医疗保险住院和大病保险起付标准、大病保险年度最高支付限额，确保实现医保制度、政策等规范统一。全区各统筹区全面完成职工医保门诊共济改革，职工门诊统筹基金由2023年3000元提高至4000元。将个人账户共济范围由配偶、父母、子女扩大至近亲属及结亲户，并实现疆内共济。优化困难群众资助参保机制，分类开展高额医疗费用负担患者监测预警。农村低收入人口等困难群众参保率达99%，医保三重保障制度累计惠及困难群众就医超234.79万人次。稳步推进乌鲁木齐市长护险制度试点，并指导克拉玛依市、昌吉回族自治州有序推进长护险工作，三地长护险已覆盖327.52万人，累计报销费用近亿元。
改革攻坚与服务优化 提升就医体验
2024年，新疆医保在医药服务优化方面迈出了坚实且富有创新性的步伐，为天山南北各族患者带来了前所未有的保障与希望。
国家医保药品目录调整在新疆顺利落地，犹如一场及时雨，滋润着患者的心田。新增91种药品进入医保报销范畴，其中38种为创新药，这一数字创下历史新高，彰显了医保“真支持创新，支持真创新”，让更多患者能够用得上、用得起救命新药。目录内的药品指数达到3159种，肿瘤、慢性病、儿童疾病等领域药品保障水平得到进一步提高。
此外，新疆医保药品云平台在全国范围内率先上线。新疆特丰制药生产的氟哌啶醇口服溶液进入2024年国家谈判药品目录。积极推进电子处方工作，规范医保“双通道”药品。将肘关节稳定术等全疆125项诊疗项目、高滋斑露等44个医疗机构制剂纳入基本医疗保险、工伤保险支付目录，累计报销医保费用35亿元；将9项辅助生殖技术项目纳入医保支付目录，为支持生育增添了医保新动力；将电子耳蜗植入术等项目纳入基本医疗保险支付范围，保障失聪儿童恢复听力、回归健康。医疗保障网更加牢固、更加暖心。
不仅如此，新疆医保支付方式改革成效斐然，覆盖全疆各个统筹地区。无论是繁华都市的大型三甲医院，还是偏远农牧区的基层卫生院，都纳入了改革范围。医疗机构、病种、医保基金覆盖率分别达到了令人瞩目的100%、100%、86.03%，均圆满完成国家设定的改革目标。乌鲁木齐市作为DRG示范城市，充分发挥带头作用，积极推进乌鲁木齐地区兵地医保支付有效融合，实现了分组、权重、费率等核心要素的统一，让医保支付更加公平、合理、高效。
同时，新疆还建立完善了预付机制，犹如为医疗机构注入了一剂强心针。明确拨付定点医疗机构1个月左右的预付资金。预付金作为“赋能金”，让医疗机构在采购药品、提升服务时更有底气，不再为资金周转而发愁，能够心无旁骛地为患者提供优质医疗服务。对患者而言，意味着就医流程更加顺畅，无需担忧因医院资金问题导致的治疗延误，真正实现了医保对医疗机构和患者的双向赋能。此外，进一步做好医保基金结算清算工作，基本实现30个工作日内完成定点医药机构合规费用结算。开展全面清理2023年以前医保基金工作，及时拨付应付未付医保基金。
在价格管理方面，新疆医保系统打出一套精准有力的“组合拳”，医药费用稳步下降，切实减轻了群众的就医负担。
2024年，新疆全力推动药品耗材集中带量采购，积极跟进国家和省级联盟带量采购的步伐，创新性开展新疆牵头、全国各省区市参加的药品集中带量采购联盟，优化完善“南北中”区域联盟集中采购，构建多层次采购体系、多元化采购模式。截至目前，全疆共参与集采落地实施集中带量采购药品36批1083种、医用耗材24批50种，提前完成“十四五”规划目标，累计节约医药费用300亿元以上，医保资金得以更合理的分配，为更多患者提供保障。
由伊犁哈萨克自治州、昌吉回族自治州、喀什地区牵头开展的第二轮“南北中”区域联盟集中采购工作，更是充分发挥了“团购”优势，解决了基层医疗机构议价能力弱的难题。推动完成集中带量采购药品不少于15种、耗材不少于2种，集中议价采购药品、耗材各一批，让基层医疗机构也能用上质优价廉的药品和耗材，为患者带来了实实在在的福利。
在药品耗材挂网管理上，新疆同样做到了高效、精准。落实药品耗材挂网“高效办成一件事”和“全国联审通办”，将挂网受理时间大幅压缩至15个工作日，全年完成9批药品耗材阳光挂网和11批短缺药、创新药分类挂网工作，显著提高挂网效率，让新药、好药能够以最快速度进入医疗机构，服务患者。同时，认真落实国家药品价格治理工作要求，引导高于监测价格的730个挂网药品回归至挂网低价，平均降幅达25.51%。
此外，新疆还上线了自治区医保智慧比价系统，提供药品线上查询、比价服务，同步发挥336个监测点“探头”作用，形成“上网点、比药价”的新监测方式，累计监测发现采购和供应异常信息9002条，约谈函询相关单位8138家次。乌鲁木齐市依托“易联云医药监测系统”，更是实现了价格监测“全覆盖”“一网通”，让药品价格无处遁形，始终保持在合理区间，切实保障了患者的权益。
2024年，新疆还遴选136家“医保集采药品示范店”，积极探索集采药品“三进”新模式。通过开展2批次医疗服务项目价格治理，调减15项价格偏高的检验类项目价格。协同集采降价与医疗服务项目价格联动，降低17个肝功生化类检验项目价格。开展医疗服务价格专项调整，涉及82项医疗服务价格项目，价格结构更趋合理。
基金守护与数智赋能 筑牢医保防线
医保基金，作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，它的安全关乎千家万户的切身利益。
2024年，新疆医保系统以“严肃对待、严格规范、严厉打击、严谨创新”为准则，为医保基金安全保驾护航。
健全完善基金监管监督检查工作机制，扎牢制度的“围栏”。综合运用飞行检查、专项整治、日常监督、智能监控、社会监督“五个抓手”，织牢织密医保基金监管网。加强与高级人民法院、人民检察院等部门协作，召开2024年全区医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对践踏底线、触碰红线、性质恶劣的欺诈骗保行为，坚持“零容忍”态度，实施重拳打击，形成联合惩治的高压态势，截至目前，移交司法机关案件33起、移交纪检监察机关线索549起。深化打击欺诈骗保专项治理，贯彻落实百日行动工作部署，按照“处理一批、暂停一批、解除一批、曝光一批”要求，截至目前，共检查定点医药机构11840家，暂停医保服务协议1519家、解除医保服务协议1004家，决不让医保基金成为新的“唐僧肉”。
在医保管理服务方面，加强医保基金预算管理，合理编制医保基金年度收支预算，强化基金运行管理，推出基金预警管理“四项机制”、两定机构管理“十项举措”、规范待遇保障“三条起付线、一条预警线”、开展“四个一批”打击欺诈骗保的一套组合拳，全力以赴打好消化基金赤字的歼灭战、降低住院率的攻坚战，确保医保制度长期可持续。同时，大力提升医保服务水平。加大推进跨省结算工作力度，截至目前，跨省异地就医直接结算惠及参保群众312.26万人次，减少参保群众资金垫付35.72亿元，较2023年同期分别增长84.53%、25.86%。每天为群众办理医保业务40余万次，有力保障了全区参保群众看病就医需求。新生儿出生、退休等12件“高效办成一件事”已全面上线运行。自治区部署的两批14件“高效办成一件事”，第一批6件已上线运行，第二批8件已完成开发，等待自治区统一上线运行，群众满意度不断提升。基层医保经办服务体系建设扎实推进，总部署点位10720个、核准为经办点位10162个，设备安装率97.86%。
在网络化、数字化飞速发展的今天，新疆医保紧跟时代步伐，以安全医保为底线，以数智医保为核心，强化信息化数字化建设工程，推动医保信息化数字化建设迈向新高度，为群众带来了前所未有的便捷体验。
2024年，新疆以“两结合三赋能”数智工程为抓手，充分利用互联网、大数据、云计算等数字技术创新服务模式，加快完成数据治理、云平台扩容、地市专区等项目的实施及落地应用工作。推广药品追溯码应用，目前全区已开展追溯码信息采集工作的定点医药机构1.1万余家，总体扫码率51.87%以上。推进“一人一档”全民参保数据库建设，已在全国率先完成系统部署上线并进行应用，共下发数据111.63万条，反馈111.24万条，反馈率99.65%，综合完成率69.74%。
目前，新疆的数智医保工作成效初显。乌鲁木齐市打造的“医保便民服务平台”，形成“互联网医保+医疗医药”生态圈，为参保群众打造医疗、医保、医药全流程创新应用服务。喀什地区“三强化”“三破解”推动医保电子处方流转应用工作提质增效，参保群众可以在实现电子处方流转的定点零售药店购买药品。塔城地区推进“一人一档”数据库建设，积极与公安、税务、民政等单位协调，建立信息共享机制，包干包片包人开展网格化参保动员，做到应保尽保。阿克苏地区强化流程梳理，推动问题工单办理由“被动等”向“主动办”转变，问题工单数量不断下降，群众医保服务满意度明显提升。当前，完善智库平台应用的工作正在深入推进。群众动动手指，就能在线完成医保参保登记、缴费查询、异地就医备案等多项业务，无需再奔波于各个部门之间，真正实现了“让数据多跑路，让群众少跑腿”。
2025年，新疆医保系统将持续深入推进医保改革，聚焦按病组（DRG）和病种（DIP）付费2.0版分组方案全面实施、2024年版医保目录落地实施、刷脸系统全面推开、医保码全流程应用、追溯码全面实施、“‘一人一档’‘一药一档’‘一单一清分’‘一票一核验’”四大工程、中央药房和云药房建设、医保支付资格管理、电子处方全面落实、异地就医管理优化、新增门诊慢特病病种扩围、医疗卫生领域廉政建设、医疗项目价格指南、加大集采力度、长期护理险推进、“三结算”实施、个人账户跨省共济、信息化专项治理、推进省级统筹等20多项重点任务，深入扎实开展工作。“我们要坚持以人民为中心的发展思想，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，按照自治区党委和政府部署要求，脚踏实地把医疗保障改革的关键任务和重大问题统筹好、推进好和解决好，切实把参保群众身边的大事小事解决好，让大家笑容更多、心里更暖。”自治区医疗保障局党组书记、局长王志华表示。
□文图由自治区医疗保障局提供