“阿姨，最近血压稳不稳？我帮您再测测。”在贺兰县花园路社区卫生服务中心，居民郭芳一进门，家庭医生母小燕便迎了上来。“好多了，血压稳住了，多亏你们帮我细心调理。”郭芳笑着回应。
花园路社区卫生服务中心覆盖人口2.1万人，仅在册规范管理高血压的患者就有1341人。长期以来，基层慢病管理有个短板：以往靠季度随访、一年一次体检，间隔周期长，监测存在空白期，患者血压波动难以及时掌握。还有，不少老年人不会校准家用血压计，测量数据不准，导致耽误调理和用药。
如何补齐慢病管理的“服务空档”？花园路社区卫生服务中心给出了新思路——智慧化精准管护。
今年3月，该中心依托中国疾控中心高血压智慧管理项目推出暖心举措：重点针对辖区血压不稳、控制不佳的居民，免费提供血压监测设备借用服务。借用周期7至10天，指导居民每日清晨6时至10时、晚上8时至10时两个血压波动关键时段规范自测。“这样不用频繁跑医院，在家就能动态监测血压、心率。监测结束后，系统自动生成血压、心率等趋势分析报告，波动变化一目了然，为临床诊疗提供精准的数据支撑。”花园路社区卫生服务中心公卫科负责人刘佳梅说。
64岁的郭芳，便是新模式的受益者。此前，她血压波动幅度较大，母小燕在随访中及时发现问题，为她申领了设备。经过一个周期监测，医生结合系统生成的报告精准研判出郭芳舒张压偏高、波动异常，遂帮助她对症调整用药，调整饮食方案，进行运动指导。
高血压智慧管理项目落地至今，花园路社区已有百余名患者参与智慧监测，辖区高血压整体管控质量显著提升。精准监测之外，暖心服务持续下沉。针对辖区行动不便的慢病特殊群体，社区卫生服务中心进一步延伸服务触角，推行上门随访、上门送检服务。
家住贺兰县金盛瑞园小区的赵军凯，患冠心病、高血压等多种慢性病。3月，他不慎摔伤腿部，行动受限，成为医护人员重点随访对象。母小燕、刘佳梅带着便携式医疗设备上门服务，为赵军凯测量血压、血糖，细致核查用药情况。“医护人员责任心强，服务太周到了！”赵军凯连连点赞。
刘佳梅介绍，社区卫生服务中心建立了分级分类、动态跟进的慢病随访机制。对随访中发现血压偏高、血糖控制不达标的居民，14天内加密随访频次，全程跟踪直至稳定达标。针对高龄、残疾、行动不便等特殊人群，家庭医生团队主动上门，提供血压、血糖及采血等基础体检服务，并为每位慢性病患者建立完整、连续的电子健康档案，实现“一人一档、精准管护、动态溯源”。
自治区卫生健康委员会相关负责人介绍，今年以来，宁夏统筹推进心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等重点慢性病综合防治工作，构建家庭医生签约、高危人群筛查、分级分类随访的全周期健康服务体系。目前，全区已建成兴庆区、金凤区、永宁县等8个国家慢性病综合防控示范区，高血压、糖尿病规范管理率均达86%以上。“我们将持续织密基层健康服务网，通过常态化开展慢病筛查管理，持续提升群众慢病早诊早治可及性，全方位守护群众身体健康。”该负责人说。