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2026-06-15
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这些“红线”不能碰

日期:04-01
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版面:第01版:一版要闻       上一篇    下一篇

  本报讯(全媒体记者 胡灿凤)自4月1日起,国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。新规主要有哪些变化?市民就医购药需要注意哪些事项?近日,记者走访了市医保局。

  医保卡严禁套刷、借刷

  记者了解到,子女、配偶、父母等已参加职工医保或居民医保的,就医时应刷本人医保卡、医保电子凭证或通过刷脸结算,按自身参保身份享受对应报销待遇。符合政策的个人自付费用,可通过已组建的家庭共济账户,从组建人个人账户历年结余中自动划扣。

  值得注意的是,根据实施细则,以下行为属于违规使用医保基金,可能被认定为欺诈骗保。

  冒名使用:将本人医保凭证、医保码或刷脸权限交由他人,以本人名义就医、购药、结算。

  套现串换:倒卖药品牟利;空刷套取基金,用医保购买保健品、日用品、食品等非医疗用品牟利。

  重复报销:将应由工伤保险、第三方责任人等承担的医疗费用,违规通过医保报销。

  虚假就医:伪造病历处方、挂床住院、超量开药、虚构医疗服务套取基金。

  转借牟利:长期出借医保凭证并获取现金、实物等非法利益,按新规可直接认定为骗保。

  定点医药机构严禁打政策“擦边球”

  针对定点医疗机构和零售药店,新规同样划定严格监管红线。

  “诱导住院”明确属于骗保。定点医疗机构不得以“车接车送、免费体检”等不正当方式招揽参保人员住院,不得协助伪造病历等资料骗取医保基金。

  串换项目同样“踩红线”。不得将医美、养生保健等非医保报销范围项目,串换为可报销项目进行医保结算。

  药品耗材追溯码成为“必选项”。新规明确,定点医药机构未按规定使用药品、医用耗材追溯码的,可处以1万元至5万元罚款。追溯码是每一盒药品的唯一“身份证”,新规强制要求使用追溯码,目的就是从源头上堵住“假药”“回流药”的漏洞——那些被倒卖的医保药品,只要扫码就能追查到最终流向,让非法收购、销售无处遁形。

  市医保局相关负责人表示,新规施行后,医保基金监管将更加规范严格。提醒广大参保人员要妥善保管本人医保凭证,不得转借冒用;各定点医药机构要严格规范诊疗和结算行为,坚决杜绝各类违规操作。市民如发现欺诈骗保线索,可及时拨打举报电话,共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。