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石艳梅（右）和同事入户为居民登记健康档案。
□本报记者陈静 文/摄
清晨的桂林，薄雾还未完全散去。中南大学湘雅二医院桂林医院秀峰社区卫生服务中心的主管护师石艳梅拎起那个熟悉的出诊箱，和同事一起走进秀峰区的一条老巷。今天，她们要上门为几位行动不便的老人更换尿管、检查压疮……这样的场景，是她过去十六年基层护理工作的日常。在中国“十四五”规划持续推进的这五年里，石艳梅的工作被赋予了更清晰的时代注脚：让优质医疗资源下沉，让健康守护直达家门。
2025年，是“十四五”规划的收官之年。五年来，国家发展的宏伟蓝图具体而生动地体现在亿万普通人的生活中。在“民生福祉达到新水平”的总体目标下，一张覆盖95%以上人口的医疗保障网越织越密。而像石艳梅这样的家庭医生签约团队，正是这张网络中最灵动、最温暖的节点。他们用脚步丈量社区，用专业守护健康，将国家层面的“健康中国”战略，落实为居民家门口“签而有约、共享健康”的实在获得感。
从头疼病例到知心亲人：一场健康管理的“持久战”
家庭医生的价值，在时间与信任的累积中愈发闪耀。患有高血压、糖尿病和脑梗后遗症的林阿姨，曾是石艳梅团队一位让人担忧的服务对象。因为脾气倔，用药和饮食都不规律，她的血糖控制像过山车一样起伏不定。
石艳梅团队的成员一次次上门，不只是量血压、测血糖，更是坐下来和林阿姨聊天，了解她的生活习惯和真实困难。发现问题的症结在于不当的饮食和“嫌麻烦”的用药心理后，一场个性化的健康管理“持久战”开始了。护士们不厌其烦地讲解，手把手地教她如何搭配一日三餐，依据她的身体状况细致调整用药方案。“这个菜可以多吃点，那个要少吃”“这次血糖不错，但我们还得坚持”。渐渐地，林阿姨的血糖曲线平稳了，她自己也笑称：“现在我可‘听话’了。”
真正的考验发生在林阿姨因长期卧床引发严重压疮时。创面深、渗液多，家人手足无措。石艳梅团队第一时间上门指导紧急处理，并火速协调转诊至上级医院。令人动容的是，在林阿姨住院期间，团队成员还专程去病房探望。出院后，家庭护理的接力棒再次握紧。每日上门清创换药，依据细菌培养结果调整方案，指导家属科学翻身和营养支持……护士们一边操作，一边陪着林阿姨聊往事，缓解她的病痛和孤独。
数周后，压疮明显收口，林阿姨的精神也好了起来。这份始于救治的信任，升华为亲人般的纽带。如今，林阿姨把团队当成了自家人，健康问题随时咨询，生活琐事也乐于分享。逢年过节，团队送来寓意安康的香囊，林阿姨则回赠亲手编织的围巾。这超越了传统的医患关系，是一份贯穿生命全程的温暖契约，精准诠释了“十四五”所倡导的“医防融合、连续服务”核心理念。
一张“网”与一群“人”：基层医疗的现代化转型
石艳梅的故事，并非孤例。2009年，到秀峰社区卫生服务中心工作以来，她专注于公共卫生，主要负责慢性病管理和老年人健康。她所负责的两个居委会，居民健康管理人数达7980余人，建档率达90%。这庞大数字的背后，折射出“十四五”期间公共卫生体系的不断夯实。
变化，在细微处悄然发生。过去，通知体检和健康讲座，主要靠打电话、贴海报，效率低、覆盖窄。2022年，团队建立了第一个慢病管理微信群，通知群里辖区居民体检、发布健康知识、解答日常疑问，变得瞬间可达。“群里问一句，马上就有回复，太方便了！”居民们纷纷点赞。
为了改善居民体检体验，社区卫生服务中心推出了预约制，将每天体检人数控制在30人左右。从此，卫生服务中心告别了排长队的景象，体检变得从容、舒适。2023年，另一项重要变革落地：纸质健康档案全面升级为电子档案。查信息、做随访、录数据，时间大大节约，管理效率飞跃提升。
时代在变，对健康守护者的要求也在提高。2023年，为了更好地指导居民膳食搭配，石艳梅考取了营养指导员证书，并加入了广西营养学会。“光叫他们少吃油盐不够，得能说出怎么吃才既健康又美味。”专业精进的背后，是让服务更有温度、更贴需求的初心。在秀峰社区卫生服务中心，像她这样“医+护”多人搭档组成的家庭医生团队，共有3个，共同守护着辖区居民的健康防线。
“健康守门人”的日常：扛着出诊箱，穿梭街巷中
对于众多行动不便的居民而言，家庭医生团队是他们与医疗系统之间最坚实的桥梁。更换尿管、胃管，处理压疮，伤口换药……这些在医院里常规的操作，在居民家中则需要更多的耐心和技巧。石艳梅团队每个月入户服务都在一二十次。
“对于管理的重点人群，我们都了如指掌。”石艳梅说。团队不仅坚持每季度电话随访，还定期进行面对面访视，了解老人的血压血糖、用药情况。
那些熟悉的门牌号，那些见了面就拉着手的老人，构成了她心中一幅详实的“社区健康地图”。这份沉甸甸的责任，也驱动着团队不断学习。定期参加培训，精进护理操作技术，只为能给居民提供更安全、更专业的服务。
他们的付出，获得了认可。2024年，秀峰社区卫生服务中心荣获由桂林市老龄委和卫生健康委颁发的“桂林市老年友善医疗机构”称号。这枚奖牌，是对整个团队“扎根基层、敬业奉献”精神的最佳褒奖。
“十四五”即将圆满收官，“十五五”的蓝图正在绘就。国家的宏大叙事，最终由无数个体的奋斗写就。石艳梅和她的团队，这些居民健康的“守门人”，用日复一日的奔走、专业和温情，守护着一方百姓的安康。他们的故事平凡却闪光，正是中国基层医疗网络在新时代焕发生机的缩影，也是一份写在“十四五”民生答卷上有温度、有细节的生动答案。