下月起，天津医保支付方式有变化了！《天津市医疗保障住院医疗费用按病种付费管理暂行办法》近日公开征求意见，明确了医疗机构开展按病种付费改革的标准、程序等事项。也就是说，以后在医院看病，医保不再按患者做了多少检查，开了多少药逐项付钱，而是把整个病打包给一个固定价格。
据悉，《天津市医疗保障住院医疗费用按病组（种）付费管理办法（试行）》将于2026年4月1日到期，为加快建立管用高效的医保支付机制，持续推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革提质增效，市医保局牵头起草了《天津市医疗保障住院医疗费用按病种付费管理暂行办法（公开征求意见稿）》（以下简称“办法”）。办法明确了医疗机构开展按病种付费改革的标准、程序等事项。本办法所称按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费。按病种付费方式是指医保经办机构根据按病种付费分组方案，对参与按病种付费的定点医疗机构规范申报的住院病例进行分组，按照规定的病种付费权重/分值将住院医保总额预算分配至各定点医疗机构，并与定点医疗机构结算医疗费用的付费方式。
办法还提出，除军队医疗机构、精神病专科医疗机构和年住院病例低于200例的医疗机构以外的所有开展住院服务的定点医疗机构原则上均应实行按病种付费。其中，三级定点医疗机构和年住院费用发生金额达到5000万元以上的二级综合定点医疗机构可向医保经办机构申请开展按病组（DRG）付费，其他定点医疗机构可申请开展按病种分值（DIP）付费。2026年12月31日前，除中医医疗机构以外所有符合条件的定点医疗机构统一按照此规定执行。
分组管理
此次按病种付费分组方案坚持DRG核心分组与国家一致、DIP病种成组规则与国家一致的基本原则。医保经办机构按照国家制定的技术规范，基于定点医疗机构既往年度天津住院病例数据，经组织专家论证后确定按病种付费分组方案。
按病种付费权重/分值原则上根据既往年度各DRG组/DIP病种的平均住院费用与全部住院病例平均住院费用的比值测算确定。医保经办机构经组织专家集体协商，可根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标、临床学科发展等因素，对各主要疾病大类内各DRG组/DIP病种间相对权重/分值进行结构性调整，调整幅度原则上不超过10%，总权重原则上保持不变。
医保经办机构应建立按病种付费权重/分值动态调整机制，根据客观数据、新药耗新技术应用、政策调整变化等因素进行调整，原则上每年调整一次。
医保经办机构可根据定点医疗机构间资源消耗差异等实际情况，综合考虑其隶属关系、区域、级别等因素，将定点医疗机构分为若干档，分别确定各档定点医疗机构费率调节系数，并向承担国家级和市级医学中心、区域医疗中心、临床重点学（专）科建设及国家示范项目的定点医疗机构适度倾斜。相关系数确定及调整应充分征求定点医疗机构意见。
医保经办机构应选择部分适合基层医疗机构开展的基础病种，按照“同病同质同付”原则，实行全市统一的医疗机构费率调节系数，支持分级诊疗工作。
医保经办机构可根据国家及天津有关规定，遴选部分适合中医医疗机构开展的中医优势病种，合理确定中医优势病种支付标准，完善配套管理措施，开展中医优势病种按病种付费试点。
医保经办机构可在符合国家及我市有关规定的前提下，探索对安宁疗护、医疗康复等需长期治疗的住院病例实施按病种付费与床日付费相结合的付费方式，具体办法另行制定。
入组管理
医保经办机构根据定点医疗机构报送的医保基金结算清单数据，使用按病种付费分组方案进行分组，并及时将分组结果反馈各定点医疗机构。医保经办机构应将未能入组或入组异常等住院病例纳入重点审核范围，并按照以下方式结算医疗费用：
（一）未能入组病例。对于现行分组标准暂未覆盖的住院病例，经审核确认后，按照规范诊疗费用核定付费权重/分值，并纳入按月结算范围。对于因定点医疗机构未及时申报等原因导致未能入组的住院病例，暂按审核后的规范诊疗费用核定付费权重/分值并纳入按月结算范围，医保经办机构应重点审核此类病例，并纳入定点医疗机构年度考核和协议管理。
（二）费用极高病例。对于实际发生费用高于DRG/DIP组平均费用3倍以上，或实际住院天数高于DRG/DIP组平均住院天数2倍以上的入组病例，定点医疗机构可按程序申请特例单议，按照我市有关规定进行费用结算。
（三）费用极低病例。对于实际发生费用未达到DRG/DIP组平均费用60%，或实际住院天数未达到DRG/DIP组平均住院天数50%的入组病例，遵循不高于相应按病种付费权重/分值的原则，经审核确认后，按规范诊疗费用核定付费权重/分值并纳入按月结算范围。其中，对于分入外科手术或非手术操作的住院病例，定点医疗机构确认已完成规范化住院治疗全过程的，经医保经办机构审核确认后，可结合日间手术模式、预住院模式和高价医用耗材集中带量采购等因素，适度降低费用极低病例的认定标准；医保经办机构应结合工作实际细化经办意见，明确各类情况的认定标准和工作流程，并向定点医疗机构公开。
（四）特殊申请病例。对于实际发生费用高于DRG/DIP组平均费用一定比例，且因合理使用新药耗新技术、多学科联合诊疗或复杂危重症等原因消耗医疗资源过高的入组病例，定点医疗机构可按程序申请特例单议，按照我市有关规定进行费用结算。
记者 张艳