中山市碧翠房地产开发有限公司遗失中山市墙体改革领导小组办公室于2011年09月15日开具的广东省政府性基金(预收、退费、结算)通用票据1份，票据内容：锦绣东方家园五期新型墙体材料押金，编号：BG00520564，特此声明。