中山市越海电器有限公司遗失于2015年10月21日由中山市散装水泥管理站开具的广东省政府性基金（预收、退费、结算）通用票据1份，票据号码：BG01022363，金额（人民币）：30818元，金额（大写）：叁万零捌佰壹拾捌元整，特此声明。