记者 邵晓鹏 通讯员 钱炜群
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2025年，在区委、区政府的领导下，杭州市医疗保障局富阳分局坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实国家医保政策，努力打造更智慧、更便捷、更有温度的医保服务体系，推动全区医疗保障事业高质量发展，切实增进民生福祉，为富阳打造现代版富春山居图贡献医保力量。
聚焦监管高质量，专项整治纵深推进
实施十大专项行动，严打违规行为。有序组织实施涉及村卫生室、高价药、公职人员等十大专项行动，同步高质量完成17批次上级各项交办线索核查任务，共办理行政案件26件，协议处理案件92家次，累计追回各类资金1050余万元（含罚款等）。相关经验做法在省医保专项整治工作专报刊发，被省纪委官网录用。
部门协同合作，全面打好“突击战”。围绕“医养合谋”、销售倒卖“回流药”、纠治不合理“检验检查”、生育津贴、违规超量开药等“突击战”和“百日攻坚”内容，联合卫健、民政、市场监管等部门，对6家医养结合医院作出行政处罚；针对追溯码上传错误等行为，处理机构10家、参保人2人。
推进“病贫共济预警监管”场景建设。根据数字政府2.0工作目标和杭州数智医保要求，围绕“群体精细化、监管智能化、医疗科学化”核心目标，依托人工智能与大数据技术，对参保人员（初期以公职人员为主要对象）就医行为建立预警模型，精准识别并实时监测异常结算、高频就诊（购药）、高值药品滥用等风险行为，同步触发智能预警。
聚焦保障高质量，扩面宣传精准赋能
长期护理保险成效初显。启动首批长护险定点机构准入工作，确定定点居家服务机构9家、机构护理机构19家；择优遴选110名专家组建失能评估专家库，建立健全初次评估、稽核复评等6类评估机制，有力保障失能评估工作科学规范开展。评估确认达重度失能3077人，已符合待遇享受要求2807人，签约并服务2634人。
参保扩面稳中有进。围绕2025年省市医保参保扩面任务目标，制定我区年度参保扩面方案，联动社工、财政、税务等多个部门和乡镇（街道），努力推动户籍人口、新业态人员、学生、灵活就业人员等各类群体“应保尽保”。
丰富医疗保障内涵。按照省市统一部署，稳妥有序实施职工医保门诊共济保障机制改革，推进职工医保个账资金家庭共济使用，辖区内未发生重大舆情和信访。支持惠民型商业补充医疗保险“西湖益联保”发展，2025年度参保率42.08%。持续协同深化实施“社会助医 防贫共富”工程，累计实施追溯救助194.54万元、大额救助47.47万元。全区在册救助对象同比减少1143人，困难人员医疗费用综合保障率达90.16%。
聚焦管理高质量，医保行为持续规范
支持区域医疗机构发展。全力支持省人民医院富阳院区建设，指导医院做好新增准入申报、地址变更申请等工作，5月份顺利开通医保结算。加强对基层社区医疗机构总额预算指标执行情况的监测分析，支持基层社区医疗机构服务能力提升和双向转诊，激励资金116.2万元，2025年门诊总额预算倾斜支持比例4.5%左右。
严格定点准入。加强定点医药机构资源规划，按照医保基金和医药机构“总量可控、科学布局、协调发展”的总体原则，规划确定全年新增不超过30家，净增不超过20家。严守医保定点“准入关”，严格执行初审、复审、集体讨论、专家评估等程序，前三季度共纳入定点15家次。落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，共对18人作出医保支付资格扣分，规范定点医药机构工作人员和经营管理人员服务行为。
深化医保支付方式改革。推动全省DRGZJ-2.0版及中医优势病组落地，加强医疗服务项目收费、DRG管理力度。平稳推进产科、护理等医疗服务项目立项指南及价格调整落地，新增医疗服务价格项目371项、医保耗材项目3个，调整5类医用耗材及3618个西药、中成药、中草药的医保支付标准。加大集采力度，共执行国家、省市组织的药品集中带量采购25个批次664种、耗材15批25类。
聚焦服务高质量，暖心医保可感可及
落实生育津贴直发个人新政。聚焦孕产妇生育全流程服务痛点，创新打造“生育一类事”改革事项，以服务集成、数智赋能、监管保障为抓手，破解事项多、流程长、政策繁等难题，全面实施生育津贴直发个人改革，覆盖企业职工与灵活就业人员，参保人通过医院扫码或“浙里办”APP登记，即可自动触发生育津贴审核拨付，无需纸质材料，生育津贴资金“点对点”直达个人账户。累计已拨付2444人次、5520万元，有效减轻家庭育儿负担，助推人口长期均衡发展，为生育友好城市建设注入强劲动力。该项目作为富阳区优秀案例，纳入杭州市共同富裕试点项目。
夯实“15分钟医保服务圈”。明确医保事项申请条件、申报材料、办理流程、办理时限等，实现全区所有医保网点经办规范化、统一化。全面升级“医银合作”，实现73个网点+5个丰收驿站医保事项立等可办。“医医合作”进驻省人民医院富阳院区，每月办件量超过1500人次。“生育一类事”改革持续推进，专窗月均办件量达500件以上。推行“刷脸就医”方便群众就医购药，全区累计已投放94台。