记者 周晓露 通讯员 胡丹 孙琪
清晨，薄雾还未漫过常安镇杏梅坞村的山梁，71岁的李大爷已经坐着轮椅等在家门口。放在以前，他要乘个把小时公交车到常安镇大田村，再步行1公里赶到区中医院医共体常安分院复诊。而此刻，区中医院医共体驻常安分院的联络员张夏倩已背着随访包，踩着石阶出现在他家门口：“大爷，今天帮您看看恢复得怎么样，再跟您说说康复训练的注意事项。”
这样的场景，如今在常安镇的高山村里很常见。杏梅坞村作为典型的高山村，平均海拔超500米，100多名村民居住在此，其中80%以上是老年人，“翻山越岭看病”曾是这里的常态。崎岖山路不仅拉长了就医距离，更让术后康复、慢病管理等需求难以得到满足，“看病远、康复难”成为压在山区百姓心头的烦心事。
瞄准这一痛点，区中医院医共体跳出“坐等患者上门”的传统模式，以场景化服务破解山区就医梗阻，创新构建“联络员+专家+家医+家庭”四级联动就医新模式。通过联络员上门摸需求、专家下沉送技术、家医团队跟全程、家属参与共守护的闭环服务，让优质医疗资源沿着山路“往下跑”，把诊疗、康复、用药服务直接送到百姓家门口，为山区群众铺就一条“抬脚就能就医、在家就能康复”的健康快速路。
联络员“跑腿”上门， 山区百姓就医更便捷
李大爷此前因脑梗发作在区中医院住院治疗，虽脱离生命危险，却留下右侧偏瘫的后遗症。出院回家休养期间，他又不小心摔倒导致左脚肿胀、无法行走，只能依赖轮椅。张夏倩第一次上门走访时，发现老人康复进展不佳，在详细询问需求后，决定协调康复专家与家庭医生团队一同进山。
返回分院后，张夏倩通过业务联络群，联动分院负责人、家医团队及总院专家，借助平台病历系统实时传送李大爷的病情资料。经过多方沟通，团队制订便捷就医计划，确定由专家上门提供专业康复指导，为山区患者打通就医通道。不久后，张夏倩便带着康复专家和家庭医生再次登门，手把手指导他进行肢体功能训练。
“后来，我到村里其他人家随访，李大爷坐着轮椅在外面晒太阳，老远就看到了我，跟我热情地打招呼。”张夏倩回忆道，看到患者脸上的笑容，让她更坚定要做好联络服务的初心。
这一暖心服务，源于区中医院医共体今年完善的连续医疗服务工作机制。医共体不仅制定工作制度，还在9家分院设立专职联络员，将“上门访一次”纳入重点工作。区中医院医共体分管院长王羽介绍，联络员是医疗服务的“桥梁纽带”，主要职责有：协助患者办理上转总院的床位预约、病历传递等手续；为患者预约检验检查，配合家庭医生开展出院患者及家庭病床患者上门走访，根据患者实际情况对接上级医生，制订连续性医疗方案。
中医适宜技术+数字服务，家医团队提供增值服务
“医生，我感觉艾灸之后，身体舒服多了。”57岁的何阿姨同样是杏梅坞村村民，因脑卒中留下左侧偏瘫的后遗症，出院后需要每周数次往返医院进行康复治疗。这样往返的奔波，令她的康复之路中断。后来她在家康复锻炼时又因缺乏专业指导，功能恢复停滞，出现肌肉萎缩的情况，情绪变得非常低落。
幸运的是，常安分院家庭团队及时介入干预。考虑到何阿姨的病情特点和居家康复需求，团队为她制订了“中医适宜技术+康复训练”的综合治疗方案。家医团队定期上门为她开展艾灸、针灸等中医特色治疗，帮助她重燃治疗信心。经过两个月的精准干预和持续治疗，何阿姨左脚可回勾、膝盖能弯曲、左臂能抬起，生活质量得到了提升。
此外，家庭医生团队还向他们普及“富享家医”数字家医平台，教会何阿姨和家属使用“一键配药”、“一键可约”等功能。“药品可以直接配送到家，省去了上下山取药的麻烦。”常安分院家庭医生说。
常安分院主任李龙飞介绍，分院在家庭医生签约服务中，创新推出专家指导家医上门康复服务包，与总院的连续医疗联络员制度结合，上下联动为山区百姓提升了就医可及性。目前，就医新模式已覆盖整个常安社区，重点服务两万余名山区群众，在实际运行中取得良好效果，已上门服务特需患者20余名。
“‘连续医疗服务联络员’和‘上门访一次’是医共体的创新举措。”区中医院医共体党委书记董华军表示，通过这一机制，医共体正在常安镇等山区逐步铺开医疗服务网，让优质医疗资源真正下沉，为山区百姓带来更便捷、贴心的就医体验。“我们医院一直不断深化制度创新，激发医共体活力，提升中医药服务能力，以心连心的贴心服务，让中医药深入人心，惠及千家万户，真正做到温暖民心。”