本报讯 （记者周敏）为保障参保人员权益和制度平稳运行，我市修订出台《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》（以下简称办法），办法自2025年11月1日起施行，有效期至2030年10月31日止。
办法第一章是总则，包括制定依据、基本原则、适用对象，部门责任等内容；第二章是门诊保障待遇，包括门诊待遇内容，普通门诊统筹待遇及其支付比例和限额，支付范围等内容；第三章是个人账户，包括开设对象、计入办法、使用范围和各类处理等内容。第四章是就医管理规定，包括定点管理、变更定点方式、普通门诊统筹结算支付等内容。第五章是经办管理，包括付费方式、协议管理、就医凭证、推进异地就医直接结算、规范定点医药机构服务行为、基金监督管理等内容。第六章是附则，包括调整权限和实施时间等内容。
办法主要修订内容包括：（一）规范险种表述。根据《汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险规定》（汕府令第205号），将原办法中“职工医保综合医疗保险”“职工医保住院医疗保险”表述统一调整为“统账结合职工医保”“单建统筹职工医保”。（二）规范待遇享受时间。按照国家关于等待期内不享受待遇的要求，城乡居民在待遇等待期内发生的普通门诊费用不纳入统筹保障范围，参加职工医保的灵活就业人员参照执行。补充明确享受统账结合职工医保退休待遇人员个人账户计入时间与参保人医保待遇时间一致。（三）补充门诊统筹异地就医相关规定。参保人异地就医的，统筹基金支付比例及选点就医管理按《汕头市人民政府办公室印发关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知》（汕府办〔2023〕39号）有关规定执行。办法明确，参保人异地就医的，统筹基金支付比例按市异地就医支付比例的规定执行。参保人办妥常住异地就医备案手续的，可在就医地可联网直接结算的定点医疗机构中选定2家普通门诊定点医疗机构；参保人临时异地就医的，可在就医地可联网直接结算的定点医疗机构中选定1家普通门诊定点医疗机构。已办妥异地就医备案手续的参保人，在参保地发生普通门诊医疗费用的，按本地就医管理规定执行。（四）将个人账户扩大共济范围政策写入本办法。根据《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号），将个人账户共济范围由配偶、父母、子女扩大至近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。办法明确，个人账户可用于支付参保人本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，以下简称家庭成员）以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；家庭成员参加城乡居民基本医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。