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近日，中国社区卫生协会发布了一批基层卫生标准化建设成果，其中由浙江省基层卫生协会牵头组织、余杭区卫生健康局主笔的《原发性高血压、2型糖尿病基层医防融合路径化管理技术规范》（T/CHAC 008-2025）正式发布。
浙江慢病医防融合改革从2019年开始试点，2022年在全省铺开，出台了一系列推进改革的政策文件。经过五年多的实践探索，两慢病医防融合在基层得到有效落地，诊疗管理规范性不断提升，分级诊疗格局逐步形成，有关做法和经验得到了国家卫生健康委基层司的充分肯定，并在全国多地进行经验推广。
此次发布的团体标准，根据国家卫生健康委基层司的计划，在中国社区卫生协会的指导下，省基层卫生协会联合余杭区卫生健康局、余杭区第三人民医院等单位，组织专家进行了近一年的经验总结和研讨编写。
该团体标准规定了基层医疗卫生机构对原发性高血压患者和2型糖尿病患者提供基本医疗卫生服务、实行医防融合路径化管理的总体原则、基本要求、服务流程和内容、质量控制和效果评价要求。
2022年以来，在省市卫生健康委的指导下，余杭区开启新一轮两慢病医防融合综合改革，首创路径化管理、清单式服务、指数化评价服务模式，聚焦患者健康改善获益，从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
2023年，余杭区获全省唯一的两慢病综合改革示范基地称号。《余杭“数智11631”打造两慢病全周期闭环管理示范样板》获评健康浙江行动省级样板，余杭区一体化门诊建设入选省卫健委首批未来医院重点场景单元。全区12家社区卫生服务中心实现“慢病一体化门诊”全覆盖，115家社区卫生服务站全部配备诊前全自动化健康监测设备。
团体标准具有以下亮点：一是首次明确基层高血压、糖尿病“医防融合路径化管理”的核心技术节点，避免不同地区“各自为战”，确保基层机构管理服务同质化。二是制定标准时充分考虑基层资源差异，区分“必选”与“可选”技术要求，并明确“无条件信息化时可人工核验数据”，避免因资源不足导致标准“束之高阁”。三是设定入径率、诊前体征采集率、诊中检验检查完成率等可量化的指标，为基层机构提供清晰的质量评价依据，推动慢病管理从“过程管理”向“结果管理”升级。
该标准的发布对于破解基层慢病管理“碎片化”“割裂化”难题，为基层提供可操作、可复制的“两慢病”医防融合管理方案具有重要意义。
该标准的出台，标志着余杭区在慢性病综合防控方面的治理模式与先行经验，已成功从区域实践上升为国家标准，为全国基层慢病管理提供了科学、可复制的“余杭样板”，有力助推了健康中国建设。下一步，余杭区将不断精进“路径化管理、清单式服务、指数化评价”模式，并在实践中持续深化医防融合服务模式，确保标准发挥实效，为健康中国建设贡献更多余杭实践与智慧。
（健康余杭）