市医疗保障局扎实推动医保惠民政策落地见效,为群众就医提供更多便利。记者刘淑芳摄(资料图)
全市定点医药机构将实现药品耗材追溯码全覆盖。记者江元威摄
医疗保障是群众的“医”靠,医保工作关乎民生,连着民心。在推进“百千万工程”的关键阶段,清远市医疗保障局紧扣战略部署,围绕群众急难愁盼问题,聚焦服务“无感办”、就医“减负担”、基金“保安全”三大路径,不断织密城乡医疗保障网,扎实推动医保惠民政策落地见效,不断提升群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感,为我市“百千万工程”加力提速贡献医保力量。
●聚焦数智赋能 推动医保服务“无感办”
在清远市人民医院住院部,市民王先生通过手机完成医保报销结算时感叹:“现在出院结算不用排队,手机点一点就搞定。”今年5月,清远医保部门联合多家医院上线医保移动支付功能,让市民通过微信公众号、支付宝小程序即可完成挂号、缴费、报销全流程,亲情账户和个账共济功能,更实现“一人参保、全家共用”。
这种“指尖上的智慧医疗”服务,正是清远医保推动政务服务从“人找政策”向“政策找人”转变的缩影。
市医保局持续完善医保经办服务体系,通过科技赋能,为群众和企业提供更加贴心、精心、暖心的服务。去年12月,清远在全省率先推出“清远医保智慧医疗惠民平台”,实现了商业保险与基本医保同步结算的重大突破,清远参保人在清远市人民医院就医,且购买了中国人寿保险股份有限公司商业保险的,即可享受便捷的“无感支付”“商保直赔”新服务,实现了看病就医和商保理赔“减材料、减环节、减时间”。平台上线半年来已完成17笔商保直赔、83笔快赔业务,赔付金额超1.7万元,真正实现“让数据多跑路,让群众少跑腿”。
为打通医保惠民“最后一公里”,围绕“百千万工程”对县域公共服务的要求,市医保局将数字化的服务触角延伸至“一老一小”:推行新生儿“出生即参保”、医保退休“免申即享”等创新举措,开发“为他人代缴”功能解决老人缴费难题,减少群众跑腿。让医保服务更“触手可及”。
●聚力精细管理 推动就医看病“减负担”
清远医保部门聚焦群众反映强烈的看病贵、看病难问题,在药品集采、医保报销、医疗救助等方面持续发力,切实减轻了群众就医负担,让群众享受到实实在在的改革红利。
在连山壮族瑶族自治县的乡镇卫生院,村民李大叔拿着集采后的降压药感慨:“以前一盒药要30多元,现在只要8元,还能刷医保。”
市医保局扎实抓好药品、医用耗材集中采购,持续推进国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购提速扩面,将更多品种纳入集采范围,进一步降低采购价格,为群众看病就医减负。清远医保部门以落实集中带量采购为突破口,构建起“政策牵引、资金撬动、考核倒逼”三位一体改革机制,推动质优价廉医药产品直达基层。自2023年起,累计组织执行57批次药品、65批次医用耗材集采任务,实现县镇村三级医疗机构全覆盖,让基层群众在家门口就能用上质优价廉的医药产品。2023—2024年,全市药品采购成本较改革前累计下降45.71%,节约资金达14.21亿元。口腔种植专项治理更让单颗种植牙费用从平均6579元降至3770元,降幅达42.7%。
为破解“因病致贫”难题,清远构建起“基本医保+大病保险+医疗救助+惠民保”的多重保障体系。2022年推出的“清远惠民保”,由5家保险公司组成共保体,拓宽医疗费用补偿范围,截至2024年底,三年累计赔付超1.3亿元,赔付3.3万宗,有效减轻群众因重大疾病导致的医疗费用负担。同时,医保支付方式改革持续深化———以人头付费为基础的“总额预算、定额包干”支付方式改革,在减轻门诊负担的同时实现基金安全运行,相关经验获省医保局推广。
在多项改革举措协同推进之下,2024年,清远基本医保参保率达98.81%,15.21万职工和55.02万居民享受住院待遇,人均减负超4700元,民生保障网越织越牢。
●聚合智能监管 实现基金使用“保安全”
在清城区定点药店,市民扫描药盒追溯码即可查询药品从生产、仓储到销售的全流程信息。这张药品“电子身份证”,正是清远医保部门打击药品串换、倒卖的“利器”。截至目前,全市3239家医药机构已完成追溯码扫码2515.31万笔,核查出31条疑点线索。按计划,2025年6月底前将实现全市定点医药机构药品耗材追溯码全覆盖,实现从进销存到医保结算的全链条监管。
医保基金是老百姓的“保命钱”“救命钱”,医保基金安全可持续是医保事业高质量发展的基础。市医保局持续加大医保基金监管力度,开展专项整治工作,打击违法违规使用医疗保障基金的行为,形成医保基金监管高压态势。
早在2024年12月,清远就已将1659家定点零售药店接入“医药通”平台,实时上传药品进销存和医保结算数据,进一步加强医保管理和防止医保基金滥用。
市医保局还开发智能监管系统,实现就医用药行为全过程监管,规范医保基金支出。2023年以来,依托“事前提醒、事中审核、事后监管”全流程模块,清远累计追回医保基金1.12亿元,实施行政处罚346宗,罚款5376.27万元,并将7家医疗机构违法线索移交公安。同时开展就医登记提醒信息化改造,100多家医疗机构上线重复就诊预警功能,住院人脸识别签到系统执行率达97.59%,有效遏制“挂床住院”；医保基金监管更加精准高效。
监管的同时,医保基金的使用也更充分惠民:清远新增个人账户家庭共济异地购药功能,异地参保人在我市定点零售药店购药同样可共济使用个人账户支付购药费用；15家药店开通“双通道”药品电子处方流转服务。截至2025年5月,“双通道”已完成处方流转1.7万笔,基金支付超5489万元,报销比例达73.09%。
民生为大,枝叶关情；初心如磐,笃行致远。一项项掷地有声的举措满足群众多元化医疗保障的需求,一张张更暖心、更有温度的“医保账单”增进了民生福祉。然而,保障和改善民生没有终点,清远医保将持续以群众需求为目标,以群众满意为第一标准,以始终走在前列的自我要求,持续构建高水平、可持续的多层次医疗保障体系,让广大人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。
采写:记者 张彩霞 通讯员 杨琼