●惠州日报记者骆国红
为深化医保支付方式改革，强化医疗保障基金支出管理，提升基金使用效能，规范医疗费用结算流程，近日，惠州市医疗保障局联合市卫生健康局、市财政局印发《惠州市医疗保障基金结算管理办法》（以下简称《办法》）。
该办法立足全市医保基金“统收统支”管理模式，通过优化付费方式、厘清管理权责、健全监管机制，实现医保基金使用效率与参保人医疗保障水平的双向提升。《办法》将于2026年9月1日起正式施行，有效期5年。
住院实施复合式付费机制，居家病床可报销
《办法》明确，住院医疗费用的医保基金支付实行总额控制下的按病种分值付费（简称DIP）、按服务单元付费（如按床日付费）和按项目付费等相结合的复合式付费方式，遵循“总额控制、结余留用、超支合理分担”的结算原则。
其中，医保经办机构与本市行政区域内定点医疗机构的住院费用结算主要实行DIP，实行总额预算管理。医保经办机构以全市年度住院基本医保基金预算支出为基础，扣除异地就医费用、不纳入DIP结算的费用后，确定年度DIP支出总额；同时设立年度DIP风险调节金，主要用于年度清算时的合理超支分担。若遇重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形，可根据实际情况动态调整DIP预算支出与风险调节金规模。
针对不同诊疗场景，《办法》分类细化结算规则：住院高额医疗费用病例实行费用单议制度；按病种分值付费的基层病种实行单独结算，年度清算执行“结余留用、超支不分担”原则。康复医疗、精神类疾病等需长期住院且日均费用稳定的病种，可按床日分值结算，分值计入DIP总分值；精神专科医疗机构收治的此类精神类病种单独结算，不设系数，医保基金结算总额不超过应付总额。家庭病床发生的政策内费用，按对应病种分值的70%结算。定点医疗机构按规定开展的日间手术病种，以及纳入本市病种分值库的中医日间病房病种，均纳入DIP结算范围。
市医保局相关负责人表示，风险调节金的设立，提升了付费机制的弹性与抗风险能力，保障基金可灵活应对各类突发状况。针对住院高额医疗费用病例实行费用单议制度，既能破解复杂重症病例常规分值付费适配性不足的问题，保障重症患者获得及时规范救治，也消除了医疗机构收治疑难重症的经济顾虑，助力全市重症救治能力稳步提升。基层病种单独结算政策，旨在引导常见病、慢性病患者优先选择基层首诊，推动优质医疗资源有序下沉，加快构建分级诊疗、双向转诊的合理就医秩序。家庭病床结算规则重在支持居家医疗服务发展，满足行动不便老年患者、康复期患者等群体的居家就医需求，切实减轻群众就医的往返负担与经济压力。日间手术与中医日间病房纳入DIP结算，既能支持医疗机构优化诊疗模式、提升床位周转效率，也能进一步发挥中医药特色优势，为参保群众提供更多元、便捷的就医选择。
门诊结算规则优化，产检报销等场景更贴合实际
《办法》同步优化门诊医疗费用结算机制，覆盖普通门诊、门诊特定病种、产前检查等多个参保群众高频就医场景。
《办法》指出，普通门诊医疗费用按人头付费并实行年度总额包干，结合按项目付费，家庭医生签约服务费纳入普通门诊年度包干总额单独结算。普通门诊医疗费用的结算采取每月拨付和年度结算方式。门诊特定病种医疗费用的结算采取按月结算与年度结算相结合的方式进行。
值得关注的是，《办法》将产前检查费用基本医保基金结算进行调整，明确产前检查费用原则上按项目付费结合按人头付费。
在管理权责划分上，《办法》进一步厘清市、县（区）两级医保经办机构的管理边界：惠城区范围内由市卫生健康部门直接管理的定点医疗机构，以及惠城区、仲恺高新区范围内的门诊特定病种定点零售药店、国家谈判药品“双通道”药店，其协议管理和费用结算由市医保经办机构负责；其余定点医药机构实行属地化管理，由所在县（区）医保经办机构负责。
市医保局相关负责人表示，此次将产前检查费用结算方式由“总额包干”调整为“按项目付费结合按人头付费”，是在原有按项目付费基础上新增按人头付费机制，让结算规则更贴合我市职工医保与居民医保的运行实际。与此同时，通过进一步细化属地管理权限，能够有效厘清管理层级、压实经办责任，全面提升医保管理的运行效率与权责清晰度。
全链条监管，守护基金安全与参保权益
为筑牢医保基金安全防线、保障参保人合法权益，《办法》构建了多部门协同监管体系：医保部门负责完善支付政策、强化基金监管；卫生健康部门加强医疗机构病案管理和执业行为监督；医保经办机构常态化开展稽核检查，实行病案定期审核制度；定点医药机构严格规范诊疗行为，做好费用结算工作。
参保人权益保障方面，《办法》明确了住院个人自费费用比例一级医院不超过8%，二级医院（含各类专科医院）不超过10%，三级医院（含按三级收费的专科医院）不超过12%。
《办法》同时建立服务质量保证金制度：医保经办机构在定点医药机构基本医保结算资金中按5%预留服务质量保证金，保证金的返还或扣减，根据年度绩效评价或协议履行情况决定。定点医疗机构因违反法律法规和规章制度产生的医疗费用，以及应由定点医疗机构负担的费用，医保基金不予支付，并在年度清算时予以核减追回。
此外，《办法》还对特殊情形结算、通用规则作出明确，如因突发事件定点医疗机构承担大批量急重参保人救治任务产生的医疗费用支付；结算年度为每年1月1日至12月31日，跨年度连续住院的按出院时的年度结算标准执行。同时，惠州将根据国家和省有关部署，推进紧密型县域医共体医保支付方式改革。
市医保局相关负责人表示，《办法》明确的医保支付方式基本延续了我市目前做法，该办法的实施将进一步引导定点医药机构主动规范诊疗行为、控制不合理费用，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，也为全市医疗保障事业高质量发展提供坚实的制度支撑。