□本报实习记者 杜拉罕
守护群众健康，根基在基层，关键在防治前置。2026年呼和浩特市政府工作报告提出，全面实施医疗防治康管服务工程。基层医疗卫生服务体系中，家庭医生贯穿疾病预防、诊疗、康复、健康管理全链条，成为群众健康“守门人”。
当清晨的阳光洒满街头，新城区呼伦贝尔北路麻花板社区卫生服务站的家庭医生团队便开启了一天的工作。
家庭医生尚恩瑶拎着出诊医药箱穿梭于小区楼栋之间，进行着当日的上门随访工作。本次走访的对象是山水小区半失能老人邢大爷，老人曾突发脑梗导致行动不便，近期又不慎摔伤，脚部出现肿胀。家庭医生常态化上门随访，为老人居家休养提供了健康保障。
来到邢大爷家中，尚恩瑶娴熟地为老人做心电图检查，查看脚部肿胀情况，逐项核对老人各项身体指标。“今天脚部肿胀消退了不少，身体状态趋于平稳。”尚恩瑶耐心地向老人家属反馈着健康状况。与此同时，她详细记录随访数据、更新居民健康台账，为后续精准诊疗、健康干预留存依据。
基层健康守护，贵在常态、重在精准。据了解，家庭医生团队严格落实分级随访管理制度，常态化聚焦老年人、慢性病患者、残疾人等重点人群，每月开展一次全覆盖健康随访。针对多病共存、身体状态不稳定的特殊居民，则会加密随访频次，实行每两周一次重点巡查，动态掌握辖区居民健康状况，实现疾病早筛查、早干预、早治疗，把健康风险化解在萌芽阶段。
为破除分级诊疗壁垒、畅通群众就医渠道，新城区持续完善家庭医生签约服务体系，建立健全双向转诊绿色通道。据新城区卫生健康委员会主任胡燕介绍，经家庭医生评估需要转诊的居民，可对接三甲医院，优先预约专家号、安排检查与住院。目前，新城区已与内蒙古自治区人民医院、内蒙古自治区第四医院、北京大学肿瘤医院内蒙古医院等医院建立协作关系并畅通转诊渠道。
近年来，新城区持续扩充基层医疗服务队伍、提升签约服务品质，目前已组建210支“全专结合”家庭医生团队，重点人群（老年人、慢性病患者、妇幼群体、残疾人等）签约率达72%。签约居民可享受免费基础服务包，包括建立电子健康档案、每年一次免费体检，高血压、糖尿病等慢性病患者可开具最长3个月的处方。
与此同时，新城区还推出了“健康积分”机制，居民通过签约、随访、体检、参加健康讲座攒积分，可兑换体检项目、理疗服务及药品价格优惠。针对流动人口，持居住证或租房合同即可签约，享受同等免费服务；对失能老人、残疾人等行动不便群体，家庭医生则提供上门体检、换药、康复指导等医疗服务。
家庭医生优质服务的提质扩容，是呼和浩特医疗防治康管服务工程落地见效的生动缩影。在赛罕区，家庭医生将服务聚焦“一老一小”，创新特色服务模式，让基层健康服务更精准、更专业、更贴合民生需求。
围绕老年群体高发的衰弱、肌少症等问题，赛罕区金桥社区卫生服务中心专门组建“老年人衰弱—肌少症家庭医生团队”，对辖区65岁及以上老年人开展筛查、评估。面向衰弱前期、存在肌少症风险的老年居民，定制个性化干预方案，通过科学运动指导、均衡营养调配、心理健康疏导、专项健康科普等多元化干预手段，延缓、逆转肌少症发展进程，降低老年群体健康风险。对于确诊的重度肌少症患者，团队则第一时间对接内蒙古自治区人民医院老年医学中心，转诊开展系统化综合治疗，成功构建起“社区筛查、早期干预、上级诊疗、持续管护”的老年健康闭环服务体系，切实提升辖区老年人健康水平与生活质量。
儿童健康服务领域，赛罕区金桥社区卫生服务中心对接家庭育儿健康需求，打造特色儿科家庭医生服务团队，推行专科诊疗、中西医结合的服务模式。为打通服务群众“零距离”通道，团队搭建13个线上健康服务微信群，覆盖2587个签约儿童家庭，全天候为家长提供疾病诊疗咨询、居家护理指导、合理用药建议、疫苗接种答疑、常态化随访、健康科普宣教等一站式线上服务。
据赛罕区卫生健康委员会基层卫生股负责人郭旭鹏介绍，目前，赛罕区与内蒙古自治区人民医院建立了辖区出院患者闭环管理机制，由内蒙古自治区人民医院社工部推送出院患者信息，属地家庭医生会对出院患者进行随访，做好用药、康复指导，同时引导患者在基层复查、开药等。
截至目前，全市已组建家庭医生团队1371个，其中包含全科医生742人，专科医生693人。签约服务覆盖面持续扩大，重点人群保障力度不断增强。这项扎根社区、贴近群众的民生工程，将会持续织密青城基层医疗卫生防护网，以细微暖心的基层服务，夯实全民健康的民生根基。