本报消息（记者 胡哲南）医疗保障结算机制的优化，是深化医保改革、增进民生福祉的重要一环。记者昨从我市医保基金“三结算”改革持续落地新闻发布会上获悉，我市全面推进“医保对医疗机构即时结算、对医药企业直接结算、对商保公司同步结算”的“三结算”改革模式。目前，三项改革均取得显著阶段性成果，累计为医疗机构即时拨付基金3.02亿元，实现医药企业直接结算全覆盖，为6516人次完成商保同步理赔351.12万元，从供给与需求两端发力，重塑医保结算新格局。
针对传统医保基金拨付周期长、医疗机构垫资压力大的难题，我市创新构建“日结算、月核算、年清算”的新型结算体系。通过流程再造与智能管控，医保基金拨付时限从30个工作日大幅压缩至1个工作日，效率大幅提升。
在具体操作中，“日结算”机制按前一日职工医保申拨额的70%优先拨付，快速补充医疗机构流动资金。截至目前，即时结算已全面覆盖全市所有二级及以上定点医疗机构，累计拨付医保基金达3.02亿元。资金周转效率的显著提升，使医疗机构得以将更多资源从“资金统筹”转向“服务优化”，集中精力改善诊疗环境、提升医疗技术水平、优化患者就医体验。下一步，我市将逐步把即时结算范围延伸至二级以下及基层医疗机构，并深化“结算—采购—支付”全链条协同，进一步释放医疗机构发展活力，推动医疗服务质量持续提升。
为破解医药企业货款回收慢、中间环节多的困境，我市今年重点推进医药集中采购平台直接结算改革。通过三大举措打通资金流转堵点：规范流程，制定医保、医疗、医药三方对账及结算标准，明确拨付时限；全面覆盖，指导医疗机构完成授权签约与系统配置，截至4月底，所有符合条件的定点医药机构均接入平台，实现药品、医用耗材货款直接结算“无死角”；分类管控，对国家集采、省际联盟集采等中选品种及国家医保谈判药，要求验收入库次月底前结清货款，非集采品种按合同约定及时支付。
为确保政策落地见效，我市将货款结算情况纳入医保协议管理：对结算及时的机构给予预付金、集采周转金等倾斜支持；对逾期支付的机构依法暂停即时结算。同时，持续完善智慧医保系统，确保结算安全高效，为医药企业研发、生产提供稳定资金支持，保障药品耗材供应质量。
传统商保理赔“材料多、周期长、跑腿累”，我市以省级试点为契机，联合上海保交所创新“双平台一通道”理赔模式，打破医保与商保信息壁垒，实现数据互通与流程整合。目前，全市23家二级以上医疗机构（含17家三级机构，接入率89.47%）已完成系统改造并接入该模式，3家保险公司的84款产品实现院内实时理赔。参保人出院时无需提交病历、票据，即可完成商保理赔，理赔周期从30天缩短至“秒到账”，真正实现“最多跑一次”。截至目前，同步结算已累计服务6516人次，赔付金额达351.12万元。
接下来，我市将持续完善“双平台一通道”运行机制，积极扩大医疗机构和商保机构接入范围，推动同步结算应用扩面提质，不断提升服务便捷性和群众满意度，深化商业健康保险一站式结算改革，全力擦亮全民安心医保城市“金名片”。