本报记者 杨晓双
很多人上了年纪，会觉得浑身不舒服，不是没力气、睡不好，就是走路不稳、记性变差，去医院各个科室检查，指标都没有什么大问题。其实，老年人的这些问题不是单一的小病，而是老年综合征。
老年综合征不是一种具体的病，而是老年人因为身体机能全面衰退、多个器官功能下降引起的一系列问题的统称。“在人口老龄化的浪潮中，老年医学科通过早期评估老年综合征、及早干预，让每一位年长者可以老而不病或少病、病而不残，真正实现健康长寿。”上虞人民医院老年医学科主任汤吉梅表示。
老年综合评估一键开启精准医疗
“老年人健康不只是化验单上的数字，更是能否有质量的生活。”上虞人民医院老年医学科团队深谙此道。2025年，科室在从浙江大学医学院附属第一医院引入老年综合评估体系。
这项体系并非简单的检查项目叠加，而是有具体的评估量表和客观检查，团队包含老年科医师、老年专科护士、康复师、营养师、临床药师、精神科医生等。85岁的陈奶奶到老年医学科就诊，团队对她进行系统的老年综合评估：康复师测试她的步态稳定性、肌肉的质量和力量，营养师根据她的膳食情况进行营养评估并制定下一步膳食调整方案，临床药师仔细核对10多种药物的相互作用，心理医师则通过专业量表评估她的认知、焦虑、抑郁倾向。“老年综合评估就像给老人做全身扫描检查，只不过扫描的不是具体器官，而是他从体能到心理到家庭支持的整体功能状态。”评估团队这样形容他们的工作。
“很多老年人因肺部感染或急性心衰入院，按照传统疾病治疗的流程，患者经常会出现虚弱、恢复困难等情况，目前我们在进行常规抗感染、改善心功能等药物治疗的同时，启动多维度老年综合评估，及时评估潜在隐患如跌倒、误吸、情绪障碍、睡眠障碍等，定制‘个体化’的干预方案。”樊淼锋医生告诉记者，科室通过老年综合征防线在疾病早期的构建，从而实现“早评早治早康复”的综合治疗。
防控体系重塑老年治疗新理念
老年医学看什么？老年医疗不仅要诊治心肺、糖尿病、高血压等基础疾病，更要看“静悄悄的健康杀手”——老年综合征。
近年来，科室始终坚持“基础治病救命”与“提升生存质量”两手抓，实现疾病救治与老年综合征管理的深度融合，让老人可以更体面更自在地生活。
72岁的鲁阿姨因迷路被救后入院，家人觉得老人平时身体情况良好、生活也能自理，为什么突然会出现这样的情况？老人说：“我不想给孩子添麻烦，我还是想自己照顾自己。”针对家属和老人的诉求，团队基于老年综合评估，最后诊断出鲁阿姨患有早期阿尔茨海默病，并给予相应的综合治疗。针对此类患者，科室通过集合“药物治疗+病情相对稳定+康复锻炼+认知维护+家庭支持”等多维度管理方案，构建以“照护—医疗—防控”综合目标为导向的诊疗模式，关注“人”的本身，从身体机能到心理干预，构筑老龄综合防线。
老年医学科颠覆传统“指标导向”的慢病管理模式，建立了以患者功能康复和健康照护目标为导向的老年综合征防控体系。在老年医学科，患者的就医体验也在发生质的飞跃。“以前我们老年人以为去看病就是开药，原来我们需要的不仅仅是根据化验指标配药。老年科医生还会检查我小腿肌肉有没有少了？关心我记忆力有没有问题？睡眠好不好？走路会不会没力气？”一位老龄患者这样说。
“以患者为中心”跨学科团队综合干预
围绕以患者为中心，老年医学科打破学科壁垒，构建以老年医学科为主导的“核心团队+扩展支持团队”综合协作体系。核心团队由老年医学科医护团队、康复医师及治疗师、临床药师、营养师、心理治疗师等固定成员组成，同时纳入个案管理师、社会工作者、志愿者以及患者家属，形成全方位的综合干预网络。扩展支持团队则根据临床需要，心内科、神经内科、胸外科、骨科等专科力量灵活扩展，如有专科治疗需求，由老年医学科评估后发起会诊，专科团队提供专业诊疗方案，待扩展支持团队治疗完成后患者即回归核心团队管理。
在老年医学科，还有充满关爱的安宁疗护。针对严重疾病患者，特别是处于生命晚期如肿瘤终末期的老人，科室制定以缓解痛苦为核心的个性化照护方案。在疼痛管理方面，运用缓和的镇静镇痛手段，同时通过处方精简优化用药方案，不增加患者额外疾病负担。2025年10月，一位接受安宁疗护的老年患者安详离世，家属给科室送来了锦旗，感谢老年医学科对患者人生最后一程的照护。
“有位95岁高龄病患，在养老院反复跌倒了几次。几个月前骨科出院后，家人不懂后续护理，卧床的老人就被收治到我们老年医学科照料。”老年医学科护士长陈红红描述，刚来时，老人营养不良、有些痴呆，还有压疮，活动能力很差。通过团队细心护理，一个月后老人能坐起来，现在已经能在助行器的辅助下行走。“看着老人一天天好起来，大家都很欣慰。”陈红红说。