“五联协同”打通“筛诊治管防”全链条

　　本报讯 （记者 刘金平） 每周二下午，梁湖街道社区卫生服务中心责任医生陈斌便会准时来到颐璟养老院，为老人们提供上门服务。目前，我区已有12家基层医疗机构与17家养老院开展慢性病签约医疗服务，累计为失能慢病老人提供上门服务3.23万人次。

　　随着人口老龄化加剧和生活方式的转变，高血压、高血糖、高血脂、高尿酸及超重肥胖（简称“四高一重”）等慢性病成为威胁公众健康的主要公共卫生问题。我区精准发力，创新构建联查、联管、联治、联防、联保“五联协同”健康服务新模式，打通“筛诊治管防”全链条，为“四高一重”人群筑牢健康屏障。

　　“慢病防治，早筛是第一道关口。我们通过‘联查筑基’，从医疗首诊、团队主动、平台自动三个维度发力，构建全方位筛查体系，把健康防线前移到疾病发生前。”区卫生健康局相关负责人介绍，公立医疗机构推行首诊必测血压、身高、体重、腰围制度，4家区级医院设立体重管理中心（门诊），19家基层医疗机构配齐自助检测设备，引导居民自主监测并同步录入健康档案。组建“医共体总院+基层分院”慢病筛查团队，开展重大慢性病筛查项目，累计完成筛查40万人次，精准识别出“四高一重”多病共管患者1.9万人。投用慢性病全流程智慧管理平台，打通区域HIS系统、居民电子健康档案、双向转诊等数据壁垒，自动捕捉慢病线索8.4万条，让潜在慢病风险“无处遁形”。

　　筛查精准落地，后续管理更需精准发力。我区以“联管提质”为抓手，构建“分类施策、上下协同”的一体化管理模式。推行“专科医生+家庭医生”双重管护机制，依托AI技术对高血压、糖尿病患者异常指标进行智能评估。实施重点专项干预，为570名肥胖人群提供“多对一”个性化指导；为14251名高血压、糖尿病合并高尿酸患者建档，纳入慢病管理体系；对63062名60岁以上高血压、糖尿病患者实施门诊免费服务，累计免费接诊65.04万人次。

　　“诊疗服务的连续性，直接关系慢病防治效果。”区卫生健康局相关负责人介绍，通过“联治提效”，优化医疗服务链条，“小病不出镇、大病不出区、康复回基层”的闭环服务已成现实。“我们在两家医共体总院建立‘四高一重’慢性病联合诊疗中心，16家基层医疗机构创建慢性病一体化管理门诊，为患者提供挂号、诊疗、取药、咨询‘一站式’服务，累计接诊2.86万人次。”

　　与此同时，我区还以“联防聚力”为纽带，深化社区健康促进工作，提高两慢病患者的自我管理能力。

　　一套“组合拳”下来，我区慢病防治成效显著。高血压、糖尿病患者规范管理率、血压和空腹血糖控制率均高于全省平均水平，“四高一重”多病共管模式成功入选全省慢性病多病种联合防控试点。依托慢病全流程智慧管理平台生成68.9万份居民健康画像，完成16.9万名高血压患者、4.27万名糖尿病患者自动分级评估，较传统人工评估效率提升30%，缩短评估时间15天。