自2021年诞生以来，累计赔付360.8万余人次，赔付金额近14.1亿元——这是“天一甬宁保”所交出的民生“答卷”。
近年来，宁波全民医疗保障制度改革持续推进，不断健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次共富型医疗保障制度体系。
从扩大覆盖人群、降低参保费用，到增加保障范围、优化赔付标准，再到拓宽使用场景、缩减理赔流程……秉持着惠民初心，5年来“天一甬宁保”不断改革升级，平均赔付率超过85%。
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零门槛，低成本
家住鄞州区的邵先生，正是“天一甬宁保”的受益者之一。2012年，邵先生确诊肺癌并接受手术治疗，2022年6月不幸复发扩散。此后，他辗转多家医院持续治疗，放疗、化疗等手段轮番上阵，积极配合医生制定的每一套方案。幸运的是，自2021年起，邵先生的妻子便为全家参保了“天一甬宁保”，历年赔付金额分别为3.4万元、27.6万元、5.0万元、1.5万元。四年来，天一甬宁保为邵先生一家抗击病魔提供了坚实的经济支撑。
在宁波，这样的故事正在不断上演。不问年龄与籍贯，不论职业与病史，凡是宁波市基本医保参保人，皆可享有“天一甬宁保”这份补充保障。
据统计，5年来60周岁及以上群体的参保比例始终超过三成，其中年龄最大的为111岁。从理赔情况来看，全市60周岁及以上的获赔人数占总获赔人数的六成以上，其中年龄最大的获赔者106岁。为进一步扩大守护半径，如今“天一甬宁保”还开放了新生儿与退伍军人的中途参保通道，真正践行“全民可享”的承诺。
“普惠”二字，不仅体现于参保无门槛，更在于价格可负担。近年来，“天一甬宁保”在保费设计上持续做“减法”：从首年每人139元，到分设成人100元/年、未成年人60元/年，再到未成年人保费降至50元/年。亲民的价格，让这份健康保障成为每位市民“触手可及”的选择。
用小投入换来大安心的同时，“天一甬宁保”还持续优化参保与支付机制。不仅允许参保人使用医保历年账户余额为直系亲属参保，还开放了团体参保渠道，让更多有需求群体的幸福能被稳稳托举。
福明街道戚隘桥股份经济合作社共有社员1200余名，自2021年以来，合作社持续为全体社员统一参保“天一甬宁保”。“每年保费支出12万余元，2024年社员累计获赔18万余元，有36人获益。今年前9个月，有22人累计获赔6万余元，整体保障成效不错。”合作社董事长周世明介绍。
“我们年纪大了，不会用手机操作这些，合作社直接帮我们办好参保，实实在在为我们老年人着想，真要感谢政府给咱老百姓的好福利。”社员陈永兴感激地说。
值得一提的是，自2021年以来，宁波市政府为我市户籍符合条件的特困、低保、低边等困难人员统一投保了“天一甬宁保”，五年累计赔付超8296万元，进一步筑牢困难群体医疗兜底防线。
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保障全，减负担
今年3月，陈先生被确诊为食管癌，这位68岁的老人，干了一辈子农活，身子骨一向硬朗，对着突如其来的重病，陷入了无人可说的焦虑。“治病需要多少钱我也不和他说，反正我作为儿子，不管是多大的病，要花的钱我一定花。”陈先生的儿子说，他知道，父亲是在担心钱的问题。好在，这几年自己偷偷给家人保的“天一甬宁保”，在关键时候发挥了作用。“我也是无意间了解到这款保险，才每人100元，我就每年都帮他们参保了。”
据了解，陈先生住院总费用8.1万元，“天一甬宁保”住院及特病门诊医保范围内医疗费用赔付0.4万元，住院及特病门诊自费医疗费用赔付1.2万元。此外，购买恶性肿瘤处方外配自费药再赔付1.1万元。2025年“天一甬宁保”合计赔付2.7万元。
陈先生的故事，恰是“天一甬宁保”保障体系日益完善的真实写照。近年来，“天一甬宁保”保障不仅逐步纳入住院及特病门诊医保范围内医疗费用保障，更在全国率先取消恶性肿瘤处方外配自费药目录，让参保患者最快用上新药，大幅减轻了群众用药负担。
“现在药品更新换代非常快，比如癌症治疗中的靶向药和免疫药，但价格确实会给很多普通家庭非常大的压力。‘天一甬宁保’这类商业补充医疗保险的缓冲，给了患者和医生更多的选择空间。”宁波市医疗中心李惠利医院胸外科主任医师贺靳贤说。
此外，考虑到市民确诊癌症时，会选择去杭州、上海等地求医，2024年起“天一甬宁保”还打破了特药理赔的地域限制，自此在省内异地或上海就医的参保人，购买恶性肿瘤处方外配自费药品时，也能享受一定的保障。
家住奉化的史老伯曾因肝门胆管癌赴上海治疗。病情稳定后，他的家人递交了报销申请和费用清单，仅数日便收到赔付款，其中就包含化疗癌症自费药，一次性节省两万多元。这跨越地域的保障接力，为越来越多异地求医的家庭撑起了“安心伞”。
2026年起，“天一甬宁保”将把普通门诊医保范围内医疗费用纳入保障范围，赔付起付线也持续下调，更让这束名为“普惠”的光照进更多角落。从首年的20000元降至6000元，在2026年度的政策中更将部分责任的理赔起付线降至5000元。
“根据2025年的数据估算，因起付线下降，2026年‘住院及特病门诊自费’责任的获赔人数能再增加20%。”宁波市普惠保险公共服务中心相关负责人表示，以往大量患者相关费用集中在2万元以下，起付线降低后，原本无法覆盖的5000元-6000元段医疗支出也将纳入报销范围。当更多“小负担”不再成为“大难题”，“普惠”二字也真正落到实处。
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服务暖、理赔易
免去了高额医疗费的垫付之忧，也省却了拿着单据多方奔波的繁琐——提起“天一甬宁保”的报销体验，家住北仑的胡先生竖起大拇指。因为心脏不适，胡先生需要安装心脏起搏器，面对20多万元的耗材费用，他曾倍感压力。幸好，“天一甬宁保”为他分担了近6万元的支出，而这笔理赔款在出院时与医保同步结算完毕。“我的经济压力一下小了很多，治病也能更安心了！”他说。
胡先生所体验的，正是“天一甬宁保”升级的“一站式”结算服务。对于符合“住院及特病门诊医保范围内医疗费用”和“住院及特病门诊自费医疗费用保障”理赔条件的，在省内医院结算时，“天一甬宁保”可与基本医疗保险同步实时结算，参保人仅需支付报销后剩余的部分即可，无须额外提交理赔材料。据悉，自2023年以来，“天一甬宁保”一站式结算累计赔付344.6万次，赔款金额8.8亿元。
“天一甬宁保”也在全市11个医保经办窗口派驻专职服务人员，提供咨询、协助办理等服务。对于尚未进行医保结算、仍需个人申请的医疗费用，市民朋友在办理医保结算时，可同步完成“天一甬宁保”的结算流转，真正践行“最多跑一次”的承诺。
“药店直赔”服务更是将这份便捷化作触手可及的暖流。“现在买药不用垫付那么多现金，理赔又快又省心！”肺癌患者盛先生的家人说。
原来，过去像盛先生这样的患者常需先全款购药再走报销流程，有时却因药品适应症不符而无法获赔。如今，市内就医的患者可先申请理赔审核，确认通过后再支付个人承担部分即可购药。这不仅减轻了患者的经济负担，也让患者能在知晓理赔结果的前提下，与医生共同规划更适宜的治疗方案。“让理赔走在用药前，我们希望能用更人性化的服务，抵御‘病’与‘贫’的双重风险。”普惠保险公共服务中心相关负责人表示，截至11月底，全市“药店直赔”金额超4000万元。
据悉，“天一甬宁保”依托“热线+企微+AI”的全链路客服矩阵，为参保人提供了高效且优质的服务支持。2025年以来，客服热线累计完成有效通话6.4万通，服务满意度高达99.6%；企微客服、智能AI客服分别服务19.3万人次、9.3万人次。多渠道的服务网络，精准响应各类咨询需求，切实保障了线上服务的便捷性与专业性，持续提升用户服务体验与满意度。记者 李睿清 史旻 通讯员 朱丽丽