聚焦

本报记者 饶勇 通讯员 舒文武 文/图

为进一步提高医保基金监管质效，个旧市自去年以来积极推动监管关口前移，探索构建事前、事中、事后全流程监管体系，从源头严防医保基金“跑冒滴漏”。

针对日常监管检查过程中发现的因村卫生室系统功能不完善导致违法违规问题时有发生的情况，个旧市医保、卫健等部门多方对接，商议研发出切实有效的村医新系统，建立完整规范的进销存台账数据，对乡村医生用药规范做出提醒，完善村卫生室系统功能。组织村卫生室进行系统账号自查，排查一个账号多点使用情况，明确村卫生室主体责任，确保上传医保系统数据真实有效。

借助医保信息系统平台，全市综合运用医疗保障基金智能审核和监控系统功能，实时预警疑点数据，定期向定点医药机构推送违规数据，及时提醒纠正违规行为。去年智能审核扣款125.24万元，现场检查违规使用医保基金发生率明显下降。开发大数据实时监控平台，接入定点医药机构，重点监控收费处、取药处等区域，规范医疗服务行为。制作定点医疗机构医保基金使用走势图，每月动态监测全市医疗机构医保基金使用情况，根据走势图分析研究基金使用波动的原因。探索智能化监管与大数据分析相结合的“双监管”，边探索、边实践、边完善，充分发挥信息化、大数据技术作用，构建“大数据+”风险防控新模式。

全市医保系统充分利用各类媒体平台，以群众喜闻乐见的方式宣传政策法规。监管人员深入定点医疗机构临床科室、定点零售药店调研，实地了解诊疗服务过程中存在的问题，真正解决定点医药机构诊疗和收费中的急难愁盼。对定点医药机构提出政策宣讲需求，市医保局按照订单配货，多科室联合宣讲，提供政策配送式服务，宣传医保基金监管条例等法律法规和对政策、文件进行解读，去年对11个乡镇（街道）、192家定点医药机构开展上门宣讲。

监管部门印发《医疗保障基金使用负面清单》，督促定点医药机构成立医保基金使用自查领导小组，定期对照清单开展自查自纠，去年自查自纠退款229.56万元。指导辖区内定点医疗机构主动推行就医身份核验，从源头上杜绝冒名使用医疗保障凭证就医、倒卖药品、盗刷医保卡等违法违规行为。定点医药机构与医保部门强化事前监管，实现监管端口前移，激发医药机构自我管理内生动力，防患于未然。