文 / 图 本报记者 浩尔娃
“揣着一张医保卡，在西安的西京医院看完病直接刷卡结算，80%以上的住院费当场报销，这放在以前想都不敢想！”刚从西安就医返程的德令哈市民青格力才其格女士，翻着手机里的结算凭证，语气里满是惊喜。2025年，海西州医疗保障局紧扣民生根本、聚焦改革攻坚，把医保政策落地落实，在扩面参保、守护医保基金安全、提升医保服务质效等方面精准施策、持续发力，为全州41万各族群众筑牢坚实又暖心的健康保障防线。
“慢性肾病功能衰竭要长期吃药，以前一盒药就要花不少钱，家里条件差，真不敢放开治。”家住德令哈市光明小区的农村低保对象李世杰，卷起袖子露出手臂上的针眼，语气里满是感慨。2025年，海西州参保资助政策为群众送上了医保“及时雨”，不仅为他减免了200元的参保费用，门诊买药还报销了3000多元。“现在药不断、病能治，日子总算有了奔头，这政策真是救了我们家！”
百姓的这份安稳，正是海西州全民参保扩面与精准救助落地的真实缩影。2025年，全州坚守“全民参保、应保尽保”的底线，针对牧区群众居住分散、老年人不会线上操作等实际问题，组建由医保干部、村社网格员、志愿者组成的“入户宣讲队”，带着政策手册和移动终端走进草原帐篷、田间地头，通过讲解和现场代办的方式，让参保政策家喻户晓。全年基本医疗保险参保人数达41.5万人，完成年度目标的104.01%，其中17.15万名城镇职工、24.34万名城乡居民尽数纳入保障网，实现参保无死角、保障全覆盖。
针对困难群众，海西州创新搭建全链条医保保障模式，实现监测预警、精准资助、便捷报销无缝衔接，通过大数据筛查锁定2869条因病返贫预警信息，为9838名困难群众发放参保资助金209万元，全年为困难群众累计报销门诊、住院费用8325.81万元。格尔木市低保户马晓燕的经历更具代表性：去年她因腹膜透析住院手术，总花费12.05万元，经医保报销后个人仅支付0.85万元。“躺在病床上还担心付不起医药费，没想到医保报了这么多，真是给我们困难家庭吃了颗‘定心丸’！”马晓燕说。
“以前买一盒进口降压药要58元，现在参加医药集采后才22元，一年下来能省近400元，这可是实实在在的实惠！”德令哈市退休职工吴师傅拿着刚从药店买的药，给记者算了一笔“民生账”。2025年，海西州深化医药卫生体制改革，让“降药价、优服务”的实惠，实实在在送到千家万户身边。
异地就医结算实现突破，彻底破解了群众看病跑腿的难题。修订后的定点医药机构服务协议，让特殊病患者用药更便捷，22家“双通道”医药机构打通了“医院开方、药店取药、医保报销”的闭环，跨省异地就医住院直接结算率高达96.68%，“异地看病不用跑、费用结算不用等”成为常态。数据显示，2025年全州住院次均费用较按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革前下降2300余元，个人负担减少500余元，改革成效实实在在。
医药集采的推进，让老百姓用上了质优价廉的药品和耗材。全年落地44批次1352个品种药品、51批次127类医用耗材集采政策，平均降幅超55%，累计节约医保基金2.55亿元。更值得一提的是，316种民族医药自制制剂被纳入医保报销范围，让牧区群众信赖的“老药方”也能享受到政策红利。国家医保局调研时特意点赞：“海西州将集采政策延伸到基层末梢，让偏远地区群众也能享受到改革成果，真正实现了‘药价降下来、群众得实惠’。”
“医保基金是群众的‘救命钱’，一分一厘都不能被侵占！”海西州医保局业务科科长、四级调研员巴德呼的话语掷地有声。2025年，海西州以“医保基金管理年”为抓手，打响医保基金安全保卫战，用“零容忍”态度筑牢医保基金安全防线。
翟某潇的遭遇，成为基金监管的典型案例。犯罪嫌疑人赵某、杜某某等4人，盗取翟某潇等人的医保卡信息在省外药店多次刷卡消费，涉案金额达2.36万元。没想到，医保部门通过大数据监测系统发现异常交易轨迹后，迅速与公安部门联动侦查，仅用8天就侦破案件，追回全部被盗资金，犯罪嫌疑人赵某、杜某某等4人受到相应处罚。“以前总觉得医保监管只是说说而已，现在才发现是法律‘红线’，再也没人敢动医保‘救命钱’的歪心思了！”海西群众的切身感受，正是医保监管持续发力带来的震慑。
为织密基金监管网络，海西州创新推出领导干部包联机制，局领导带队深入基层医疗机构，现场解决监管难点7件，群众咨询投诉办结率达100%；聘请第三方专业机构开展专项检查，运用大数据筛查、现场核查等方式，查处违规医药机构320家，追回违规基金1136.16万元，36家机构被解除医保协议，19起典型案例通过媒体公开曝光。全年移交问题线索129条，构建起“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管机制，让群众的“救命钱”用在刀刃上，花得放心、用得安心。
“以前办医保转移，要跑原参保地、现参保地好几个部门，材料带不全还得跑回头路，前后要等半个月。现在好了，在政务服务大厅提交申请，7天就能办结，还能容缺受理，真是太贴心了！”刚从外地回海西工作的徐女士，在医保服务窗口顺利办完转移手续，对工作人员连连道谢。2025年，海西州以群众满意为出发点和落脚点，让医保服务既提速又暖心。
“您尾号077的银行卡到账43980元，备注：生育津贴。”看着手机短信，青海发投碱业有限公司职工文女士算了算时间——从提交申请到津贴到账，刚好8个工作日。“以前总听人说要等单位代发少则半个月多则一个月，现在直接打到个人账户上，真是省心又安心。”文女士说。
2025年5月，“生育津贴直发到账”改革在全州医保系统全面推行。参保女职工完成生育备案，医保经办机构核实信息、确认缴费后，直接将津贴足额发放至个人银行账户，这一看似简单的流程调整，带来的变化立竿见影，办理时间较以往平均缩短3至5个工作日，最快7天即可到账。“对普通家庭来说，生育孩子的开销不小，津贴早一天到账，就能早一天缓解经济压力。”州医保局经办人贾亦芳说。她算了一笔“民生账”：改革前，津贴需经企业财务层层审批发放，遇上企业资金周转紧张等情况，到账时间可能延迟更久；改革后，医保部门直接对接银行，资金直达群众账户，既减少了人为干预，也杜绝了截留、拖延等风险。
这样的服务升级，源于海西州医保局直面解决群众需求的主动作为。“一把手走流程”，成为该局打通服务堵点的关键举措。主要领导带头以普通群众身份体验医保办事全流程，现场发现并推动解决18个服务问题，生育津贴直接发放到个人、“延时办结”“容缺办理”等一系列便民举措随之落地，极大方便了上班族、牧区群众等不同群体的办事需求。
与此同时，海西州全面建成“州县、乡、村”四级医保服务体系，385个村级代办点布点城乡、全域覆盖，恰似颗颗暖心的“便民服务星”，让牧民群众在家门口就能便捷办理参保登记、医保缴费、报销咨询等业务。推进“医银合作”便民举措，19项医保业务实现银行网点一站式办理，“15分钟医保便民服务圈”让全州群众切实体验到医保服务的速度与温度。
智慧医保的推广应用，让服务“飞”入寻常百姓家。微信公众号“指尖办理”27项业务，新生儿“出生即参保”实现医院端一站式办理，灵活就业人员医保缴费“三分钟办结”，全程线上操作。“马背医保”小分队也成为一道独特的风景线，400余名“医保明白人”带着便携终端和政策手册，深入草原深处的牧民帐篷，上门宣讲医保政策、代办业务、采集信息。“我们住得偏远，以前办医保得骑一两个小时马赶到乡上，现在工作人员主动上门，政策讲得清清楚楚，手续办得顺顺利利，真是把贴心服务送到了我们心坎里！”天峻县阳康乡的牧民抓羊加紧紧握住工作人员的手，满心感激地说道。
“党建‘红’引领医保‘蓝’，我们不仅要把政策落实好，更要把服务做到群众心坎上！”州医保经办服务窗口负责人程建的话语，道出了医保工作的初心和使命。2025年，医保系统以党建为引领，强化队伍建设，为医保事业高质量发展提供了坚强保障。
借助“三会一课”“医保大讲堂”常态化开展政策和业务培训，干部职工政策素养、服务能力显著提升；开展12次“立足岗位作贡献”等主题党日活动，党员干部冲锋在前，在参保扩面、基金监管、一线服务中发挥先锋模范作用；“党员示范岗”亮身份、作承诺，以贴心服务、高效办事收获群众好评。持续抓实作风建设，严控经费支出、精简会议文件，切实为基层减负；常态化开展警示教育，筑牢干部职工廉洁自律思想防线；修订完善15项制度规范，让医保工作有章可循、有据可依，推动医保服务规范化、标准化建设。
“医保工作的核心是‘民’，本质是‘保’，关键在‘实’。”谈及2025年海西医保事业的发展，州医保经办服务中心负责人王建雪告诉记者：“医保不是冷冰冰的政策条文，而是守护群众健康的安全网，连着党和政府与老百姓的连心桥。我们所有的努力，都是为了让群众在生病时能‘看得上病、看得起病、看得方便’，让‘健康安全感’成为41万海西群众最坚实的民生福祉。”
回顾过去一年的攻坚历程，王建雪感慨万千：“医保改革没有捷径可走，每一项成效的背后，都是对群众痛点的精准回应，都是部门协同的合力攻坚，都是基层干部的日夜坚守。我们始终坚信，群众的‘小事’就是我们的‘大事’，只有把每一件民生实事都办实、办好，才能赢得群众的信任与支持。”
谈及未来发展，王建雪目光坚定、信心满怀：“民生需求没有终点，医保服务永远在路上。今后，我们将以推动制度政策更加成熟定型为主线，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为重点，实现参保覆盖更全面、待遇保障更均衡、基金运行更安全、服务体验更便捷的目标，确保医疗保障事业与全州经济社会发展同频共振、同步共进。”