我州“三点发力” 不断强化定点医药机构管理

本报讯（记者 林晓明） 今年以来，海西州医疗保障局以加强医保领域行风建设为抓手，通过协议管理、智慧监管、信用评价“三点发力”，持续强化医保定点协议管理，规范医保公共服务行为，加快医保经办服务标准化、规范化步伐。

找准“服务协议”的突破点，规范医保服务行为。执行全省统一的医疗保障经办服务事项清单和办事流程，坚持自愿申请、属地评估、协商签约的步骤规范签约程序，集中统一签订《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2024版）》《青海省医疗保障定点零售药店服务协议（2024版）》，全面加强医保定点医药机构协议管理。围绕组织机构、业务运行、基金财务、信息系统等环节，分等级梳理风险点。定期组织开展督导检查，督促定点医药机构做到规范诊疗、不触红线、不越底线。坚持严的基调、严的措施、严的氛围，对违反医保服务协议的定点医药机构取消或暂停医保服务资格，守好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

突出“数字赋能”的关键点，提升智慧监管水平。实施医保基金智慧监管，引进第三方服务团队常态化开展大数据筛查分析，提供数据支撑，将定点医药机构、医务人员医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，推动医保基金监管前置，实现对基金使用行为进行事前提醒、事中审核、事后监管的全过程监控。全面升级医保简易结算平台，启用云监管医保结算系统，实现实时对账、医保结算清单一键上传。

聚焦“信用评价”的着力点，完善信用奖惩机制。将信息评价指标置入医保信用评价系统，实时对刷卡结算、药品进销存数据进行归集和系统分析。对评级高的定点医药机构在基金拨付额度、预算指标安排上给予优先考虑，减少检查频次和缩减检查事项，对评价低的定点医药机构提高检查频次和增加检查事项，采取自我约束和重点检查、专项抽查、飞行检查等方式进行重点监管，并根据违规违约情况进行约谈、警告、通报。通过联合激励和惩戒机制，形成褒扬诚信、惩戒失信的医保基金监管新态势。