外卖骑手受伤致残 保险公司可否按“免赔条款”拒赔？

外卖骑手在送餐途中发生事故受伤致残，人社部门已认定其属于新就业形态职业伤害。当受伤骑手向保险公司申请意外险理赔时，保险公司却以合同约定“职业伤害情形免赔”为由拒绝赔付。近日，繁昌区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案。

吴某是某外卖平台众包骑手。2025年4月，吴某在一次送餐途中不幸发生交通事故，受伤住院。出院后，经司法鉴定机构评定，其伤情构成十级伤残。事故发生后，人社部门认定吴某的受伤属于新就业形态就业人员职业伤害。此外，吴某工作期间已通过平台投保了“众包骑手专项保险（新职伤）”。

然而，当吴某依据保险合同向保险公司申请理赔时，却遭拒赔。保险公司认为，根据合同中的特别约定条款，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担给付责任。双方协商未果，吴某将保险公司诉至繁昌区法院，请求判令保险公司支付伤残保险金6万元及伤残鉴定费1200元。

繁昌区法院经审理认为，案涉免赔条款系保险公司单方制作的格式条款，其内容未经与投保人协商合意。根据法律规定，保险公司负有对免责条款进行充分提示和明确说明的义务，但本案中保险公司未能举证证明其已履行该义务。同时，该条款以被保险人可享受新职伤保障为由，直接免除了保险公司自身的商业保险赔偿责任，实质上是利用缔约优势地位，不当排除了被保险人主要权利、减轻了自身赔付义务。这不仅违背了意外伤害保险为高风险劳动者提供风险兜底的设立初衷，亦不符合民事活动的公平原则。综上，法院认定该免责条款无效，保险公司应在保险合同约定的范围内承担理赔责任，依法判决支持原告的全部诉请请求。一审判决后，双方均未上诉，判决已生效。

本案承办法官释法：外卖骑手等新就业形态劳动者，其职业具有流动性强、工作时间灵活但风险较高等特点，是司法重点保障的群体。依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》的相关规定，提供格式条款的一方未尽提示说明义务，或条款内容不合理地免除或减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该条款应认定无效。本案明确了关键的法律界限：新就业形态职业伤害政策性保障与商业意外伤害保险，是两种性质不同、法律依据不同的独立保障，二者旨在共同构建多层次的风险防护网。劳动者在遭受职业伤害后，依法有权同时主张，二者不能相互替代或抵扣。保险公司不得通过不公平的格式条款，在政策保障之外人为设置理赔壁垒，将本应由其承担的商业风险转嫁给劳动者。

法官提醒新就业形态劳动者，在通过平台投保时，应注意留存合同及保单信息。若遭遇职业伤害后遇到不合理拒赔，应善用法律武器，通过向监管部门投诉或提起诉讼等途径，依法维护自身的合法权益。同时，保险公司也应规范格式条款的设置，切实履行提示说明义务，共同促进新业态经济的健康有序发展。 记者 顾娅