保险公司以“超过180天”为由拒赔 免责条款一定免责吗？

本报讯 一名装修工人在工作中意外摔倒受伤，治疗一年多花费数万元找到保险公司理赔，保险公司却搬出保险合同中“超过180天”的理由拒赔，免责条款一定免责吗？近日，南陵县法院受理了这样一起保险理赔纠纷案件，看看法官怎么判。

本案中，何某某为某公司雇佣装修工人，公司为何某某在内的四人在某保险公司处投保了小微企业保，保险期间自2022年3月20日至2023年3月19日止。其中保险单第11项特别约定第2点：“保险责任仅限于事故发生之日起180日内。”

2022年11月，何某某在给业主家做装修工作时不慎摔倒受伤，当即被送往某医院住院治疗，诊断为跟骨骨折，治疗方式为右跟骨骨折切开复位内固定术+植骨术，并于2022年12月出院。2024年1月，何某某再次入院进行右足跟骨骨折内固定取出术。

何某某意外受伤后立即向保险公司报案，保险公司辩称仅赔偿自事故发生之日起180日内何某某实际支出的合理必要费用及住院津贴，超过该时段的费用，保险公司不承担。双方就何某某所产生的各项损失，在磋商赔偿方案时无法达成一致，何某某诉至南陵县法院。

本案的争议焦点在于，保险公司主张的超过自事故发生之日起180日内的医疗费用不予赔付的条款是否产生效力。南陵县法院经审理认为，保险合同的时间限制条例系格式条款，且未作提示或者明确说明，该时间限制条款设置的目的在于为督促被保险人积极治疗，避免因就诊时间拖延太久导致意外事故与损失发生之间关联关系认定的困难，防止损失扩大，同时也便于确定保险人的赔偿责任。

本案中，何某某因右侧跟骨骨折，内固定取出手术时间上也要求等待骨折完全愈合牢固，该手术是必然发生，且已实际产生，保险条款约定仅赔付自事故发生的180日内，增加了被保险人的理赔难度，显失公平。故本案中，该时间限制条款不产生效力。综上，南陵县法院依法判决保险公司于判决生效之日起十日内支付何某某保险理赔款39284.53元。

记者 顾娅