□方 堃
医疗保障是国家治理基础性制度安排，是守护群众健康、助力共同富裕、维护社会大局稳定的关键支撑。当前我市医保事业已告别制度全覆盖粗放扩张阶段，迈入公平统一、规范安全、提质增效的高质量重塑新时期。市医保局结合铜陵医保工作实际，对照上级决策部署，全面总结成效、查摆短板根源、明确攻坚方向，奋力推动全市医保事业跨越式高质量发展。
新时代医保工作重心已从“有无保障”转向“优质公平、长期可持续”，始终坚持以人民健康为中心，严守保基本、兜底线、惠民生、促公平原则，持续健全全民覆盖、城乡统筹、规范可持续的多层次医疗保障体系。医保既是稳固执政根基、防范因病返贫、优化医疗资源配置的重要民生工程，承担着制度落地、基金监管、待遇保障、支付改革、医药价格管理、经办服务优化、三医联动推进七大核心职能，不仅是医保基金的“守护者”，也是民生服务的“前沿窗口”，更是医改统筹的“关键中枢”。我们必须明晰职能边界，精准厘清使命内涵，依托制度化、规范化、精细化的保障供给，持续化解群众就医急难愁盼，为全市经济社会平稳运行筑牢民生安全底线。
全市医保工作始终对标对表国家、省、市政策要求，牢牢把握改革方向不动摇。一是对标国家战略部署。紧扣国家医保制度系统性重塑任务，抓实制度完善、三医协同、基金风控、便民服务、兜底救助五大重点，推动医保从“全民覆盖”向“高质量可持续”转型。二是落实省委工作要求。严格落实省委均衡化、精细化、智慧化、规范化发展的总目标，扎实推进DRG付费改革全覆盖、药械集中采购扩面降价、基金常态化从严监管、四级经办服务体系建设，不断缩小城乡、区域间待遇差距，破除医保、医疗、医药联动壁垒。三是紧扣市委发展部署。市委将医保事业作为优化营商环境、增进群众福祉、提升市域治理水平的关键抓手，明确要求医保工作要紧贴群众就医痛点、紧跟全省改革节奏、紧扣市域治理大局。我们深度融入市域公共服务与社会治理全局，统筹推进智慧医保建设、基金风险防控、困难群体精准兜底，助力全市民生事业整体提档升级。
近年来全市医保系统实干攻坚，各项工作成效显著。一是保障体系持续完善，民生兜底更加坚实。将全民参保作为基础性工作，建立常态化扩面与动态排查机制，全市基本医保参保覆盖率稳定保持98%以上，实现常住人口、新业态从业人员等群体动态应保尽保。持续优化待遇政策，全面落地门诊共济保障改革，慢性病、特殊疾病保障病种扩容至120余项。搭建分层分类精准救助机制，聚焦低保、特困、脱贫人口等五类重点群体，年均精准帮扶超12万人次，牢牢守住不发生规模性因病致贫返贫底线。稳妥落地长期护理保险制度，规范失能等级评定与照护管理，补齐老年失能群体保障短板。二是改革攻坚纵深推进，制度活力充分释放。坚决扛起医改牵头职责，在全域推行DRG支付方式改革，覆盖全市23家二级及以上定点医疗机构，建立分组测算、绩效考核、结余留用等配套机制，有效遏制过度检查，倒逼医疗机构提升精细化管理水平。常态化推进药品耗材集中带量采购，累计落地国家、省、市级集采42轮，覆盖品种1160余种，平均降幅超52%，支架、人工晶体等价格大幅下调，改革红利直达群众。动态实施医疗服务价格调整，理顺医护劳务比价关系。同时，搭建医保、卫健、药监月度联动会商机制，统筹推进分级诊疗与行业联合监管。三是基金监管精准有力，安全防线持续筑牢。构建“日常巡查+专项整治+智能监控+飞行检查+社会监督”五位一体立体化监管体系。专项整治开展以来，通过深化行纪联动，累计挽回医保基金损失4140万元，年均现场检查定点医药机构1000余家次，实现监管无死角。建成一体化智慧医保智能监控平台，运用大数据、人工智能筛查异常行为，实现从人工事后核查向全周期智能管控转变，违规线索智能识别处置率提升68%。建立基金月度监测、季度研判机制，动态分析收支结构，全市医保基金连续5年收支平衡、平稳可控。四是经办服务迭代升级，便民效能持续提升。纵深推进“放管服”改革，全面精简办事材料，参保、备案等36项高频事项网办率、当场办结率稳定在95%以上，全面实现“一网通办、跨省通办”。完善线上服务矩阵，依托政务平台、医保APP等实现业务线上办理。全面打通异地就医直接结算通道，全市开通联网定点医药机构927家，彻底消除群众异地就医垫资跑腿难题。标准化推进市、县、乡、村四级医保服务站点建设，建成站点1042个，构建全域服务网络。同步优化适老化服务，保留人工窗口与绿色通道，群众满意度连年提升。五是党建引领全面强化，队伍建设提质增效。坚持党建与业务深度融合，压紧压实全面从严治党主体责任，针对高风险岗位梳理32项廉政风险点，建立常态化防控台账。常态化开展廉政警示教育与政策理论学习。持续开展岗位练兵、业务比武，分层分类组织支付改革、基金监管等专题培训，锤炼干部综合能力，打造了一支政治过硬、业务精湛的干部队伍。
对照高质量发展标准与群众期盼，我市医保仍存在诸多短板。一是多层次保障结构不均衡，基本医保负担较重，商业保险、医疗救助补充作用不足，大病、罕见病、高价药品保障力度偏弱。二是三医联动协同不足，部门联动缺乏刚性约束，DRG精细化管理不足，分级诊疗引导效果不明显，优质医疗资源下沉不畅。三是人口老龄化、慢性病高发加剧基金支出压力，欺诈骗保手段隐蔽专业，基层监管力量薄弱、智能风控更新滞后。四是医保经办数字化水平不高，部门数据共享不畅，智慧服务应用浅显，基层站点建设不均衡、专业能力不足。五是部分干部创新意识不强，基金精算、大数据治理复合型人才匮乏，难以适配现代化医保治理需求。
深究问题根源，一是思想观念保守固化，习惯于常规稳妥工作，前瞻性、创新性谋划不足；二是跨部门协同机制不健全，缺乏刚性制度约束，医保政策分散碎片化；三是精细化、智能化、法治化治理体系不完善，风险预警、绩效考核机制滞后；四是数字赋能应用不深入，改革创新内生动力不足；五是人才引育留用机制不完善，专业人才短板制约长远发展。
下一步我市将聚焦短板靶向发力、改革创新提质增效。持续健全多层医疗保障，稳固全民参保，拓宽大病罕见病保障，优化慢病报销与分层救助，做实长期护理保险。持续深化三医协同改革，精细完善DRG配套政策，常态化推进药械集采与价格动态调整，健全联动长效机制，强化分级诊疗导向。严守医保基金安全底线，升级智慧监管平台，严打欺诈骗保违法行为，健全定点机构信用管理与基金运行预警机制，守住基金可持续底线。持续优化医保经办服务，打通数据壁垒，升级线上智慧服务与适老化举措，拓展异地结算，规范化建设基层医保网点。坚持党建引领队伍建设，从严抓好党风廉政建设，加强专业培训与实战历练，健全人才激励机制，锻造专业化医保铁军。
医保事关民生福祉、社会长治久安。全市医保系统将坚守为民初心，树牢系统、创新、底线思维，持续补短板、强弱项、破难题，不断健全保障体系、深化协同改革、守护基金安全、优化便民服务、建强过硬队伍，奋力推动新时代铜陵医保事业高质量跨越发展，持续增进民生健康福祉，为全市共同富裕与经济社会高质量发展贡献坚实医保力量。 （作者单位：市医保局）