■方模义
在重症监护室（ICU）的封闭空间里，监护仪的滴答声与呼吸机的气流声交织成独特的生命协奏曲。然而，在这片被精密仪器守护的战场上，一种隐形的敌人正悄然侵袭着患者的意识——谵妄。它像一场突如其来的意识风暴，让清醒者陷入混乱，让虚弱者更加迷茫。数据显示，ICU患者谵妄发生率为33.1%，是重症患者最常见的脑功能障碍之一。
一、谵妄的定义及临床表现
谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识障碍(即对环境的定向力减弱)，在1天内症状常出现波动，并伴其他认知障碍(如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等)，可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。谵妄主要有以下核心表现:(1)注意力障碍:表现为定向、聚焦、持续和变更注意力的能力下降，患者的注意力分散，容易被无关刺激干扰，不能根据询问内容恰当回答或转换话题；(2)意识内容障碍: 表现为对环境的定向力减弱，有时对自身状态(如姓名、年龄、职业等)的定向力减弱，同时伴有觉醒程度下降、淡漠、嗜睡等意识活动降低的表现，或警醒、易激惹、烦躁、有攻击性和拒绝配合诊疗活动等意识状态过度增强的表现；(3)此障碍在很短的时间内发展，通常为数小时至数天，倾向于在1天内波动，在傍晚和夜晚时加重；(4)可伴发认知功能障碍，主要包括感知觉障碍(如错觉或幻觉)、记忆和学习障碍、抽象思维及理解能力障碍、执行功能障碍(即确定目标、制定和修正计划、实施计划、进行有目的活动的能力)、语言障碍；(5)生物节律、情绪调节障碍，其特征是睡眠觉醒周期紊乱、睡眠倒错、恐惧、易怒、易激惹、焦虑不安。
二、谵妄的病因及危险因素
谵妄的发生常由多种因素引起，包括易患因素和触发因素。
1.易患因素:高龄、认知障碍、衰弱、药物/酒精依赖、听力或视力障碍、罹患多种躯体疾病等是常见的易患因素。其中认知障碍的影响最明显，认知障碍程度越重，发生谵妄的风险越高。
2.触发因素:谵妄的触发因素包括脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素及药物因素。(1)脑部疾病:包括脑外伤、脑卒中、硬膜下血肿、脑炎、癫痫等。(2)其他系统性疾病:包括呼吸系统疾病(低氧或二氧化碳增高)、营养及代谢疾病(贫血、叶酸、维生素 B1、B12缺乏、低血糖、脱水、电解质紊乱、酸中毒)、心血管疾病(低血压、心肌梗死)、感染(泌尿系、肺部、关节、瓣膜等部位感染)、便秘或泌尿系统疾患和操作(尿潴留、导尿等)、外伤(如骨折)、手术和麻醉、中毒或戒断(酒精、毒品)、疼痛等。(3)环境因素:噪音、活动受限、居住环境改变、情感打击等。(4)药物因素:以下药物会增加谵妄的发生风险:阿片类药物、抗组胺药、二氢吡啶类药物、H2受体拮抗剂、部分抗精神病药物、三环类抗抑郁药、抗帕金森病药物等。
三、谵妄的危害
谵妄绝非“小问题”，而是关乎生死预后的独立危险因素：⑴短期危害：意外拔管、坠床、自伤等医疗安全风险增加3-5倍；机械通气时间延长2-4天，ICU停留时间增加3-5天；住院费用增加30%-50%。⑵长期后果：出院后3个月内的死亡风险增加2倍；6个月后认知功能（记忆、注意力）仍可能低于病前水平；远期痴呆风险增加2-3倍。
四、如何识别谵妄
1.专业工具：意识模糊评估量表(CAM)，适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄。CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目:(1)急性发病和精神状态的波动性变化；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变；诊断必须满足(1)和(2)这2条，且至少满足(3)或(4)其中的1条。
2.家属观察清单：家属是发现谵妄的“第一哨兵”，需警惕这些信号：突然不认识家人或不知自己身处何地；白天昏睡、夜间异常清醒（睡眠节律颠倒）；无端恐惧、紧张，或异常平静、淡漠；看到不存在的东西；拒绝治疗，说“有人要害我”；动作突然增多或减少。
五、谵妄的预防
对新入院患者进行谵妄的风险评估；推荐非药物预防策略，不推荐抗精神病药物及胆碱酯酶抑制剂预防性使用；对需要全身麻醉的患者推荐脑电双频指数监测麻醉，控制麻醉深度；对全身麻醉或机械通气并需要镇静的患者，推荐右旋美托咪啶镇静治疗。
六、谵妄的治疗
谵妄治疗以触发因素治疗为主，对症治疗首选非药物治疗。大部分谵妄症状尤其是活动抑制型谵妄的症状可以通过非药物治疗得到改善，不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物。对谵妄伴行为及情感障碍导致患者极度痛苦、危及患者或他人安全、干扰基本的检查及治疗，且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物进行治疗。治疗药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮。以上药物宜自小剂量开始，根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量，一般治疗1—2周，谵妄消失两天后可逐渐停药。
ICU谵妄是一场发生在意识深处的灾难，它让患者被困在混乱的思维牢笼中，也让家属在无尽的担忧中煎熬。然而，当我们理解谵妄的成因、识别它的信号、落实预防措施，便能在这场生死博弈中夺回主动权。
（作者单位：枞阳县人民医院）